"En av de senaste årens viktigaste böcker om svensk sjukvård"
(Göran Arvidsson)

Läs kort om boken här.

Författare: Karl-Henrik Pettersson
Ges ut av: Forum för småföretagsforskning (FSF)
Ute: april 2008

Boken kan gratis laddas ner här eller beställas i pappersversion på info@fsf.se

Läs också om Visionen.

Den 10 februari 2009, ca 10 månader efter publiceringen, hade 15 600 personer laddat ner boken (varav 1356 under 2009). Dessutom hade 1 800 personer laddat ner enbart Visionen.

Här finns bilderna från Karl-Henrik Petterssons presentationer kring boken i Umeå (16 februari) samt Stockholm (3 mars).

Observera att du måste ha PowerPoint (eller en PowerPoint Viewer) på din dator för att nedladdningen skall lyckas.

2010-03-30
Nyckelord: Okategoriserat

En artikelsamling om det amerikanska vårdsystemet, och om Barack Obamas försök att reformera systemet.

Ladda ner Något sådant vill vi inte ha (pdf, ca 33 sidor)

Läs förordet för lite mer information.

Kommentera

Nu stänger jag för nya artiklar

2009-06-23
Nyckelord: Okategoriserat

Den här sidan öppnades upp när min bok Så skulle det kunna bli kom ut i april 2008. Jag visste inte vilket intresse sidan skulle ha men det visade sig större än jag hade räknat med. Och det i sin tur har betytt att sidan har fått vara kvar längre än jag hade planerat. Enligt Statpress har runt 30 000 personer någon gång varit inne på sidan. Toppdagen var den 20 augusti 2008 med 1220 så kallade unika besök. Fortfarande görs 15-20 unika besök varje dag. Trots det väljer jag att nu stänga ner sidan för nya inlägg, i synnerhet eftersom jag för ett par månader sedan har öppnat upp en ny hemsida, karlhenrikpettersson.se , med ett bredare anslag. Skriver jag ett inlägg om vårdsystemet i fortsättningen, och det kommer jag säkert att göra, blir det på den nya sidan.

Tio mest lästa artiklarna

Att jag slutar att skriva nya inlägg betyder inte att sidan stängs ner. Den får ligga kvar åtminstone fram till årsskiftet 2009/2010. För den som är intresserad finns ändå ca 150 artiklar om vården och vårdsystemet att välja mellan (hittas lättast under ”Artiklar om”). En del av dessa är uppenbarligen mera populära än andra. Bortsett från ”Om Karl-Henrik Pettersson” och andra presentationssidor (liksom en del ”health care humor”-inslag som jag har tryfferat anrättningen med, tex Monty Python) är följande 10 artiklar de mest lästa:

Kommentera

Don’t judge too quickly!

2009-05-22
Nyckelord: Bagatell

Kommentera

Det var doktorerna som en gång såg till att USA inte fick ett allmänt, nationellt sjukförsäkringssystem

2009-04-24
Nyckelord: Politiskt generade problem, Vårdens finansiering, Vårdsystem

Paul Krugman, förra årets Nobelpristagare i ekonomi, kom 2007 med en personlig och tankeväckande bok om den moderna USAs politisk-ekonomiska historia (Krugman, P. , 2007, The Conscience of a Liberal, Norton & Company, New York). Han beskriver där hur det kom sig att Harry Truman, USAs president åren efter andra världskriget, inte lyckades driva igenom sin sjukvårdsreform, i praktiken ett ”single payer”-system liknande det som idag finns i bland annat Kanada. Så här beskriver Krugman tilldragelsen:

In 1946 Truman proposed a system of national health insurance that would have created a single-payer system comparable to the Canadian system today. His chances of pushing the plan through initially looked good. Indeed, it would have been much easier to establish national health insurance in the 1940s than it would today. Total spending on health care in 1946 was only 4.1 percent of GDP, compared with more than 16 percent of GDP now. Also, since private health insurance was still a relatively undeveloped industry in the forties, insurance companies weren’t the powerful interest group they are now. The pharmaceutical lobby wouldn’t become a major force until the 1980s. Meanwhile public opinion in 1946 was strongly in favor of guaranteed health insurance.

But Truman’s effort failed. Much of the responsibility for that failure lies with the American Medical Association, which spent $5 million opposing Truman’s plan; adjusting for the size of the economy, that’s equivalent to $200 million today. In a blatant abuse the doctor-patient relationship, the AMA enlisted family doc to speak to their patients in its effort to block national insurance ostracized doctors who supported Truman’s plan, even to the extent of urging that they be denied hospital privileges. It’s shocking even now to read how doctors were told to lecture their patients on evils of ‘socialized medicine.’ (s 67-68)

Historien talar bra för sig själv.

Kommentera

Ett digitaliserat vårdsystem – är det dags för ett genombrott?

2009-04-19
Nyckelord: Låg effektivitet i vården, Vårdsystem, ny teknologi

I senaste numret av Economist (April 18th, 2009) finns en längre artikelserie om ”health care and technology”. Dessa Economists specialrapporter är alltid ”front line knowledge”, välskrivna och tankeväckande. Så också den här. Det handlar om vad modern digitalteknik kan åstadkomma för vården i form av effektivare medicinsk behandling, kostnadsbesparing, och inte minst viktigt, ökad patientmedverkan. Varför skall tex patienten inte ha full tillgång till sin journal? Den nya digitala tekniken gör det möjligt på ett helt nytt sätt, och det kan öppna för en effektivare vård och för nya samarbetsformer patient-läkare.

Ny revolutionerande teknologi har aviserats många gånger tidigare när det gäller vården – men ofta bidde det bara en tumme . Economist menar att den här gången är det nog allvar, vården i den utvecklade delen av världen står inför en verklig take off när det gäller digitaliseringen. Men det är ingen revolution, snarare ”reformation” – och den kan vara nog så genomgripande. Eller som en brittisk läkare uttryckte saken i British Medical Journal, som ägnade ett helt nummer nyligen åt digitaliserad vård:

Traditional paternalistic relationships between patients and doctors are being undermined in much the same way as the religious Reformation of the 16th century empowered the laity and threatened the 1 000-year-old hierarchy of the Catholic church in Europe. The Reformation had irreversible consequences for Western society; the implications of the health care reformation could also be profound.

Här kan man lyssna på en intervju med den huvudansvarige redaktören för Healthcare and technology-rapporten (16 minuter). Intressant!

Kommentera

Var passar privat vård? Det är den fråga politikerna borde försöka bli överens om.

2009-04-09
Nyckelord: Okategoriserat

Mer privat vård är temat för en debattartikel i Dagens Industri (9 apri 2009). Artikeln är skriven av Dag Andersson, VD för dialysföretaget Diaverum (tidigare Gambro Healthcare) och Patrik Ström vid Handelshögskolan i Göteborg. Diaverum har idag 185 dialyskliniker spridda över världen. Och det finns en stor marknad för privat dialysvård. I Italien är 25% av dialysvården privat, i Portugal 95%. Sverige är på den här punkten långt från toppen, det finns bara två privata dialyskliniker i landet, allt enligt artikeln. Andersson/Ström tycker att vi borde ha en större privat vårdsektor i Sverige, också inom specialistvården. Nischade privata vårdkoncerner med verksamhet i många länder kan komma åt skalekonomi som skulle kunna spara pengar åt beställarna, landstingen, utan att den medicinska kvaliteten drabbas. Men ”…medan övriga västeuropeiska länder framgångsrikt har privatiserat en stor del av denna typ av specialiserad service har Sverige låst fast sig vid en förlegad hälsovårdspolitik inriktad på offentlig förvaltning.” Artikeln doftar besvikelse. Oföretagsamma och ideologiskt påverkade politiker och tjänstemän ser inte vilka möjligheter som finns.

Är författarna rätt ute med sin kritik? Ja, talar vi om dialysverksamhet har de rätt. På de delar av vården där konkurrens och marknad passar, och dit hör dialys, finns det av allt att döma stora produktivitetsvinster att hämta om vården sköts privat vid en jämförelse med offentlig vård. I själva verket pekar det mesta på, inklusive viss empirisk forskning, att om ”passar”-kriteriet är uppfyllt ökar inte bara produktiviteten utan också patientnöjdheten och personaltrivseln (läs mera om det här).

De har också rätt i sin kritik mot politikerna. Problemet är att vi i Sverige under lång tid har haft en onyanserad och politiskt polariserad debatt om privat vård. En grupp politiker (höger) är för, en annan grupp (vänster) är mot. Men så enkel är inte frågan. Det politikerna borde göra istället är att diskutera vilka delar av vården som lämpar sig för en marknadslösning och vilka delar som inte gör det. Det är inte en omöjlig frågeställning. Tvärtom. Med ekonomisk analys, praktisk erfarenhet och sunt förnuft kan man ganska säkert slå fast vilka delar av sjukvården som skulle kunna privatiseras med stora vinster som följd för alla inblandade – skattebetalare, patienter, personal och vårdgivare. Det handlar om primärvården, omsorgsvården, standardiserad elektiv kirurgi och delar av den övriga planerbara specialistvården ( inklusive dialysverksamhet). Det berör alltsomallt storleksordningen 40% av den svenska sjukvården mätt i kostnader. Idag drivs kanske 12-14% av sjukvården privat. Det finns med andra ord ett stort expansionsutrymme för privat vård om den politiska viljan fanns.

Jag tycker alltså att debattörerna Andersson & Ström har en poäng. Här finns ett företag med svensk anknytning som framgångsrikt har expanderat internationellt inom en del av specialistsjukvården och därmed rimligen vet vad man sysslar med. Ändå har man inte lyckats på hemmaplan trots att den vård vi talar om, dialysverksamhet, alldeles uppenbart passar för privat vård och konkurrens. Det tyder på en för skattebetalarna kostsam politisk tröghet.

Kommentera

Vård på (o)lika villkor

2009-03-28
Nyckelord: Ersättningsmodeller, Närvård, Okategoriserat, Orättvisor i vården, Vårdval

Sveriges kommuner och landsting, SKL, kom igår med en rapport- Vård på (o)lika villkor – som vållade en viss mediauppståndelse. Rapporttiteln säger vad det handlar om. Till listan över de orättvisor som den svenska vården redan tidigare har visat enligt empiriska studier (”best practice” följs inte alltid, olika vård beroende på var man bor, kvinnor får ibland sämre vård än män, läs mera om det svenska vårdsystemets orättvisor här) kan vi nu lägga ytterligare en – du får som patient olika vård beroende på vem du är. Eller lite slarvigt sammanfattat – ju högre upp på den sociala rangskalan du står, desto bättre blir din vård.

Det är en ambitiös studie. Ändå är jag för min del inte särskilt imponerad. Mycket är anekdotiskt. Visst, det finns i rapporten en del empiriskt belagda exempel på vård på ojämlika villkor. Som att en arbetare med en viss typ av kranskärlsproblem inte lika ofta som en tjänsteman får genomgå så kallad revaskulering, något som Socialstyrelsen rekommenderar eftersom den relativa dödligheten minskas genom behandlingen (s 73). Men på det hela tycker jag att många, kanske de flesta, av de ojämlikhetsproblem som redovisas kan förklaras med att människor med högre utbildning, med större social kompetens, med ett bredare nätverk och med mer av andra resurser, inte minst tid och pengar, som ett genomsnitt kommer att få bättre vård än dem som inte uppfyller dessa kriterier. Liksom att de människor, oavsett social grupptillhörighet, som är mer ifrågasättande, mer aktiva, mindre auktoritetsbundna etc. också får en relativt bättre vård. Så har det alltid varit och så kommer det alltid att vara. Det är en slags naturens egen oförrätt som vi får leva med.

När det är sagt måste samtidigt sägas att om vi inte ordnar vårt vårdsystem så att de socialt utsatta grupperna får en fair chans att få tillgång till vård och omsorg på samma villkor som andra grupper i samhället, ja då kommer naturligtvis de sociala orättvisorna i vården att öka. Den är troligt att den risken ökar om vi ökar inslaget av privata vårdgivare. Och kanske blir utmaningarna särskilt stora i primärvården. Rapporten är inlindad till obegriplighet på den här punkten. Eller vad sägs om följande:

Det vore kanske givande att titta på hälso och sjukvårdens organisation och struktur, bland annat den marknadsanpassning som för tillfället sker av vården eller vissa delar av den, för att se om den är anpassad för att ge vård på lika villkor. Man skulle till exempel kunna analysera hur väl olika marknadsmodeller rimmar med de rättvise- och prioriteringsprinciper som lades fram av Prioriteringsutredningen. I den analysen kan man bland annat fråga sig hur stor vikt efterfrågeprincipen ges i en viss marknadsmodell. (s 74)

En välvillig tolkning skulle vara att rapportförfattaren frågar sig om inte det finns risker för de socialt svaga grupperna med att införa en vårdvalsmodell (för det är väl vårdvalsmodellen man syftar på?) med ett stort inslag av privata vårdgivare, kort sagt att de problem som rapporten pekar på kan komma att förvärras om marknaden får större plats i vården.

Det är en relevant fråga som i grunden handlar om hur vårdvalsmodellens ersättningssystem utformas. Vi kan vara ganska säkra på att det inte räcker med en åldersjusterad vårdpeng. Ersättningen till vårdgivarna måste också spegla det sociala mönstret (var någonstans vårdcentralen ligger, de listade patienternas sociala tillhörighet, behovet av tolkhjälp etc.). Det är inte lätt att konstruera ett ”effektivt” ersättningssystem för vårdvalsmodellen, förmodligen finns det ingen annan metod än ”trial and error”. Men att social diskriminering automatiskt följer med ett ökat marknadsinslag i vården, till exempel via en vårdvalsmodell, håller jag inte med om.

Argumenten har jag utvecklat i Finns det en risk att vi med mer av vårdvalsmodeller ökar segregeringen i vården?

Kommentera

Den konfrontativa och ideologiserade vårddebatten är förlegad

2009-02-13
Nyckelord: Bagatell, Tiopunktslistan, Visionen, Vårdval

Titta på de här två korta videoklippen om den svenska vården från moderaterna respektive socialdemokraterna.

Inte blir man särskilt upplyft. Inte är det ledarskap som visas upp. Snarare myspys för redan frälsta (moderaterna) respektive partipolitisk indoktrinering (socialdemokraterna). Och man kan på goda grunder misstänka att när tiden närmar sig 2010 och valet kommer den sedvanliga konfrontationen och ideologiserandet i vårddebatten fram (i det socialdemokratiska klippet kan man redan ana att det blir så).

Det skulle inte behöva vara så. Det borde vara fullt möjligt att hitta ett antal gemensamma ståndpunkter mellan höger och vänster som kunde ligga till grund för den svenska vårdens reformering. Större är inte motsättningarna när man granskar partiprogrammen.

Ta exemplet med fri etableringsrätt i vården. Mona Sahlin säger att ”…vinner vi valet kommer vi att riva upp den fria etableringsrätten”. Det hon då talar om är fri etableringsrätt i primärvården. Vi kan lugnt utgå från att de borgerliga politikerna, i varje fall alliansens landstingspolitiker som vet vad det handlar om, inte tycker att fri etableringsrätt är något särskilt attraktivt. Att utan någon prövning från landstingens sida ge privata vårdgivare rätt att erbjuda skattefinansierad vård (som ju är själva innebörden i fri etableringsrätt) är ganska korkat, varför skall den som sitter på pengarna, landstingen, ge upp sin möjlighet att påverka, tex lokalisering av en ny vårdcentral eller läkarmottagning? Och viktigare, det finns defintivt inget som säger att fri etableringsrätt är en förutsättning för att en vårdvalsmodell skall fungera effektivt . Vårdvalsmodellen är en av de viktigaste organisatoriska innovationerna någonsin och bör uppmuntras. Men därav följer inte att fri etableringsrätt är nödvändigt (varför det är så har jag utförligt skrivit om här). Vilken slutsatsen blir? Ja, granskar man frågan om fri etableringsrätt närmare så framstår inte motsättningarna mellan höger och vänster som särkilt svåra eller principella. Det borde vara fullt att brygga över. Och så kan man gå igenom punkt för punkt.

Jag har i Visionen i Så skulle det kunna bli formulerat ett tiopunktsprogram för den svenska vården (”Harpsundsöverenskommelsen”), en tänkt politisk kompromiss, som skulle ge oss , det är jag säker på, en effektivare vård, mer nöjda patienter och ökad personaltrivsel.

Den som vill veta vilka övriga punkter Harpsundsöverenskommelsen innehåller, och tankarna bakom, måste läsa Visionen. Det tar 20 minuter på sin höjd.

Kommentera

Vårdvalsmodellen (7): Det är inte fel med riskkapitalbolag i primärvården

2008-12-10
Nyckelord: Närvård, Visionen, Vårdens finansiering, Vårdval

”Riskkapitalbolag tar över vården” var rubriken på ett debattinlägg i Dagens Medicin häromdagen (artikeln finns här). En Jonas Sjögren, allmänläkare från Västerås, var författare och han skriver att regeringens modell för vårdval riskerar att ”amerikanisera” den svenska vården – och framför allt ser han framför sig, och ogillar att, ”..sjukvården kan komma att domineras av ett fåtal stora riskkapitalbolag”. Man får förmoda att det han i första hand talar om är primärvården, det är ju där vårdvalsmodellen är aktuell.

Är det troligt att vi kommer att få se riskkapitalbolag som stora ägare i den svenska primärvården? Ja, det är inte uteslutet. Och det är inte något negativt som Jonas Sjögren verkar tro. Tvärtom.

Låt oss börja med att precisera vad ett riskkapitalbolag är. Det är ett företag med gott om riskkapital, därav namnet, som investerar i branscher där man ser att en strukturförändring är nödvändig och där det finns pengar att tjäna på att delta i den strukturförändringen. Men bara tillfälligt, under några år. Ett riskkapitalbolag har som affärsidé att under en period, sällan längre än 10 år, som ägare delta i omstruktureringen i en viss sektor för att därefter sälja och överlämna det långsiktiga ägandet till någon annan. Vill man uttrycka sig förenklat och förklenande kan man säga att riskkapitalbolagen är duktiga på att ”lukta sig till” möjligheter att tjäna pengar i verksamheter som skulle kunna organiseras mycket bättre, i det här fallet den svenska primärvården.

Det finns gott om empiriska studier som visar att för samhället gör riskkapitalbolagen ofta stor nytta, de ökar effektiviteten och förädlingsvärdet och därmed basen för ökad välfärd. Det finns ingen anledning tro att inte det också skulle gälla i fallet med den svenska primärvården. Det är troligt att det finns skalekonomi också i primärvården (utbildning, IT, benchmarking, kapitalanskaffning, kringservice etc.) och det är grunden för att Carema, Aleris, Praktikertjänst och andra stora aktörer kommer att vara framgångsrika inom ramen för ett vårdvalssystem. Och om några av dessa stora ”vårdcentralskoncerner” under några skulle råka vara ägda av riskkapitalbolag, kanske till och med internationella riskkapitalbolag, är det ingenting att vare sig vara förvånad eller förargad över. Det är tecken på att här finns det mycket att göra (läs stora effektivitetsvinster) och för oss medborgare betyder det att välfärden ökar. Vem kan vara emot det?

Det är ingen tillfällighet att ”cottage industry”-varianten i primärvården, solopraktikern är den yttersta formen av allmänmedicinsk ”cottage industry”, tvingas ta steg tillbaka över hela värden (jfr till exempel hur GP-systemet i England utvecklas). Vi kommer även i Sverige med sin ”vårdcentralsmodell” att få se ökad konsolidering till större företag, en del riskkapitalbolagägda, i takt med att vårdvalsmodellen introduceras i alltfler landsting. Och det är något att glädjas åt både som patient och skattebetalare.

Ingen vet naturligtvis vad som kommer att ske med den svenska primärvårdens struktur. Men man kan göra en kvalificerad gissning. Det gjorde jag i den vision som inleder Så skulle det kunna bli. En utländsk iakttagare som besöker Sverige år 2025 gör följande noteringar om hur den svenska primärvården då ser ut:

Praktiskt kom vårdvalsmodellen att snabbt sprida sig över landet – och den fick stora strukturella konsekvenser. Den svenska primärvården var sedan länge uppbyggd kring så kallade vårdcentraler. Det var relativt stora enheter med allmänläkare, ibland andra specialistläkare, distriktssköterskor med stor kompetens och vida befogenheter, rehabiliteringspersonal och i vissa fall med egna medicinska stödfunktioner som röntgen och laboratorium. De största vårdcentralerna i landet hade vid den här tiden [2010] uppemot 200 anställda.

Det som skedde, allt inom loppet av tio år, var att de befintliga vårdcentralerna kom att tas över av privata företag på några olika sätt. Det fanns inom landet en redan framgångsrik stor aktör, Praktikertjänst, ett producentkooperativt företag, som redan i första omgången kom att driva ett stort antal vårdcentraler. Antalet ökade ytterligare genom att många av de vårdcentraler där den egna personalen tog över verksamheten genom eget bolag eller ekonomisk förening såldes vidare, i de flesta fall till just Praktikertjänst. Idag, 2025, domineras strukturen i den primära sjukvården av fyra ganska jämnstora aktörer. Praktikertjänst, det internationellt välkända vårdföretaget Capio (som ursprungligen är ett svensk företag), PrimeCare ett danskt företag helt inriktat på primär sjukvård och med verksamhet i ett tiotal länder samt ytterligare ett svenskt vårdföretag, PHC. Det senare har lyckosamt utvecklats ur det som började med att ett par allmänläkare bildade en ekonomisk förening och köpte den egna vårdcentralen. Idag har PHC en vårdverksamhet som omsättningsmässigt tillhör de största i Europa, framförallt förklarat av bolagets mycket stora verksamhet i Ryssland och Baltikum. Tillsammans svarar dessa fyra vårdkoncerner för runt 85% av den svenska närsjukvården mätt i kostnader. För resterande 15% svarar de vårdcentraler som fortfarande ägs av den egna personalen, ett antal privatpraktiserande doktorer med relativt sett små kliniker samt ett antal företag, många personalägda, med primärvård nischad mot patienter med särskilda behov.

Det skall tilläggas att privatiseringen av den primära sjukvården på sina håll stötte på motstånd. Det fanns exempelvis många som tyckte att man borde ha kvar vissa offentligägda primärvårdsenheter, ungefär som folktandvårdens kliniker kompletterar de privata tandvårdsklinikerna. Det som så småningom gjorde att Harpsundsöverenskommelsen om en fullständig privatisering av primärvården också kom att realiseras (med några få undantag) var att det från allt fler landsting kom allt fler rapporter om att de privata vårdcentralerna för det mesta redovisade kortare köer, bättre patientnöjdhet och högre personaltrivsel än de offentligdrivna vårdcentraler de jämfördes med. När tioårsperioden gick ut, 2020, drevs 98% av samtliga primärvårdsenheter av privata vårdföretag.

Man kan för övrigt konstatera att uppbyggnaden av den svenska primärvården med relativt stora, och teamorienterade enheter med allmänläkare, andra specialistläkare, rehabpersonal, kuratorer etc. har kommit att sprida sig också till en del andra länder. Bakgrunden var att det visade sig att den traditionella familjeläkarmodellen med allmänläkare med egna, måttligt stora praktiker, som i början av 2000-talet var vanlig i många länder, inklusive i England med sin GP-modell, med tiden fick svårigheter att fullt ut kunna tillgodose sina patienters alltmer differentierade behov.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera