En artikelsamling om det amerikanska vårdsystemet, och om Barack Obamas försök att reformera systemet.

Ladda ner Något sådant vill vi inte ha (pdf, ca 33 sidor)

Läs förordet för lite mer information.

Tio mest lästa artiklarna

Att jag slutar att skriva nya inlägg betyder inte att sidan stängs ner. Den får ligga kvar åtminstone fram till årsskiftet 2009/2010. För den som är intresserad finns ändå ca 150 artiklar om vården  och vårdsystemet att välja mellan (hittas lättast under ”Artiklar om”). En del av dessa är uppenbarligen mera populära än andra. Bortsett från ”Om Karl-Henrik Pettersson” och andra presentationssidor (liksom en del ”health care humor”-inslag som jag har tryfferat anrättningen med, tex Monty Python) är följande 10 artiklar de mest lästa:

1. Vårdvalsmodellen (1): Vad finns det egentligen för skäl för privat vård?
2. Funderingar kring varför vi har köer till den elektiva vården när det av allt att döma är slöseri med skattepengar
3. Varför kostar den amerikanska sjukvården 50% mer än sjukvården i andra OECD-länder?
4. Det är ett ”måste” att mäta vårdkvaliteten
5. Vårdens adminstrationskostnader i USA är i nivå med hela Sveriges BNP
6. Är fritt vårdval något som vi som patienter faktiskt efterfrågar? Knappast
7. Privatisera Danderyds sjukhus – Är det verkligen klokt?
8.  Den politiska skandalen Maria Beroendecentrum (3)
9. Vad är det som kännetecknar olika vårdsystem?
10. Om olika ersättningsmodellers för- och nackdelar

In 1946 Truman proposed a system of national health insurance that would have created a single-payer system comparable to the Canadian system today. His chances of pushing the plan through initially looked good. Indeed, it would have been much easier to establish national health insurance in the 1940s than it would today. Total spending on health care in 1946 was only 4.1 percent of GDP, compared with more than 16 percent of GDP now. Also, since private health insurance was still a relatively undeveloped industry in the forties, insurance companies weren’t the powerful interest group they are now. The pharmaceutical lobby wouldn’t become a major force until the 1980s. Meanwhile public opinion in 1946 was strongly in favor of guaranteed health insurance.

But Truman’s effort failed. Much of the responsibility for that failure lies with the American Medical Association, which spent $5 million opposing Truman’s plan; adjusting for the size of the economy, that’s equivalent to $200 million today. In a blatant abuse the doctor-patient relationship, the AMA enlisted family doc to speak to their patients in its effort to block national insurance ostracized doctors who supported Truman’s plan, even to the extent of urging that they be denied hospital privileges. It’s shocking even now to read how doctors were told to lecture their patients on evils of ‘socialized medicine.’  (s 67-68)

Historien talar bra för sig själv.

I senaste numret av Economist (April 18th, 2009) finns en längre artikelserie om ”health care and technology”. Dessa Economists specialrapporter är alltid ”front line knowledge”, välskrivna och tankeväckande. Så också den här. Det handlar om vad modern digitalteknik kan åstadkomma för vården i form av effektivare medicinsk behandling, kostnadsbesparing, och inte minst viktigt, ökad patientmedverkan. Varför skall tex patienten inte ha full tillgång till sin journal? Den nya digitala tekniken gör det möjligt på ett helt nytt sätt, och det kan öppna för en effektivare vård och för nya samarbetsformer patient-läkare.

Ny revolutionerande teknologi har aviserats många gånger tidigare när det gäller vården – men ofta bidde det bara en tumme . Economist menar att den här gången är det nog allvar, vården i den utvecklade delen av världen står inför en verklig take off när det gäller digitaliseringen. Men det är ingen revolution, snarare ”reformation” – och  den kan vara nog så genomgripande. Eller som en brittisk läkare uttryckte saken i British Medical Journal, som ägnade ett helt nummer nyligen åt digitaliserad  vård:

Traditional paternalistic relationships between patients and doctors are being undermined in much the same way as the religious Reformation of the 16th century empowered the laity and threatened the 1 000-year-old hierarchy of the Catholic church in Europe. The Reformation had irreversible consequences for Western society; the implications of the health care reformation could also be profound.

Här kan man lyssna på en intervju med den huvudansvarige redaktören för Healthcare and technology-rapporten (16 minuter). Intressant!

Är författarna rätt ute med sin kritik? Ja, talar vi om dialysverksamhet har de rätt. På de delar av vården där konkurrens och marknad passar, och dit hör dialys, finns det av allt att döma stora produktivitetsvinster att hämta om vården sköts privat vid en jämförelse med offentlig vård. I själva verket pekar det mesta på, inklusive viss empirisk forskning, att om ”passar”-kriteriet är uppfyllt ökar inte bara produktiviteten utan också patientnöjdheten och personaltrivseln (läs mera om det här).

De har också rätt i sin kritik mot politikerna. Problemet är att vi i Sverige under lång tid har haft en onyanserad och politiskt polariserad debatt om privat vård. En grupp politiker (höger) är för, en annan grupp (vänster) är mot. Men så enkel är inte frågan. Det politikerna borde göra istället är att diskutera vilka delar av vården som lämpar sig för en marknadslösning och vilka delar som inte gör det. Det är inte en omöjlig frågeställning. Tvärtom. Med ekonomisk analys, praktisk erfarenhet och sunt förnuft kan man ganska säkert slå fast vilka delar av sjukvården som skulle kunna privatiseras med stora vinster som följd för alla inblandade – skattebetalare, patienter, personal och vårdgivare. Det handlar om primärvården, omsorgsvården, standardiserad elektiv kirurgi och delar av den övriga planerbara specialistvården ( inklusive dialysverksamhet). Det berör alltsomallt storleksordningen 40% av den svenska sjukvården mätt i kostnader. Idag drivs kanske 12-14% av sjukvården privat. Det finns med andra ord ett stort expansionsutrymme för privat vård om den politiska viljan fanns.

Jag tycker alltså att debattörerna Andersson & Ström har en poäng. Här finns ett företag med svensk anknytning som framgångsrikt har expanderat internationellt inom en del av specialistsjukvården och därmed rimligen vet vad man sysslar med. Ändå har man inte lyckats på hemmaplan trots att den vård vi talar om, dialysverksamhet, alldeles uppenbart passar för privat vård och konkurrens. Det tyder på en för skattebetalarna kostsam politisk tröghet.

Det är en ambitiös studie. Ändå är jag för min del inte särskilt imponerad. Mycket är anekdotiskt. Visst, det finns i rapporten en del empiriskt belagda exempel på vård på ojämlika villkor. Som att en arbetare med en viss typ av kranskärlsproblem inte lika ofta som en tjänsteman får genomgå så kallad revaskulering, något som Socialstyrelsen rekommenderar eftersom den relativa dödligheten minskas genom behandlingen (s 73). Men på det hela tycker jag att många, kanske de flesta, av de ojämlikhetsproblem som redovisas kan förklaras med att människor med högre utbildning, med större social kompetens, med ett bredare nätverk och med mer av andra resurser, inte minst tid och pengar, som ett genomsnitt kommer att få bättre vård än dem som inte uppfyller dessa kriterier. Liksom att de människor, oavsett social grupptillhörighet, som är mer ifrågasättande, mer aktiva, mindre auktoritetsbundna etc. också får en relativt bättre vård. Så har det alltid varit och så kommer det alltid att vara. Det är en slags naturens egen oförrätt som vi får leva med.

När det är sagt måste samtidigt sägas att om vi inte ordnar vårt vårdsystem så att de socialt utsatta grupperna får en fair chans att få tillgång till vård och omsorg på samma villkor som andra grupper i samhället, ja då kommer naturligtvis de sociala orättvisorna i vården att öka. Den är troligt att den risken ökar om vi ökar inslaget av privata vårdgivare.  Och kanske blir utmaningarna särskilt stora i primärvården. Rapporten är inlindad till obegriplighet på den här punkten.  Eller vad sägs om följande:

Det vore kanske givande att titta på hälso och sjukvårdens organisation och struktur, bland annat den marknadsanpassning som för tillfället sker av vården eller vissa delar av den, för att se om den är anpassad för att ge vård på lika villkor. Man skulle till exempel kunna analysera hur väl olika marknadsmodeller rimmar med de rättvise- och prioriteringsprinciper som lades fram av Prioriteringsutredningen. I den analysen kan man bland annat fråga sig hur stor vikt efterfrågeprincipen ges i en viss marknadsmodell. (s 74)

En välvillig tolkning skulle vara att rapportförfattaren frågar sig om inte det finns risker för de socialt svaga grupperna med att införa en vårdvalsmodell (för det är väl vårdvalsmodellen man syftar på?) med ett stort inslag av privata vårdgivare, kort sagt att de problem som rapporten pekar på kan komma att förvärras om marknaden får större plats i vården.

Det är en relevant fråga som i grunden handlar om hur vårdvalsmodellens ersättningssystem utformas. Vi kan vara ganska säkra på att det inte räcker med en åldersjusterad vårdpeng. Ersättningen till vårdgivarna måste också spegla det sociala mönstret (var någonstans vårdcentralen ligger, de listade patienternas sociala tillhörighet, behovet av tolkhjälp etc.). Det är inte lätt att konstruera ett ”effektivt” ersättningssystem för vårdvalsmodellen, förmodligen finns det ingen annan metod än ”trial and error”. Men att social diskriminering  automatiskt följer med ett ökat marknadsinslag i vården, till exempel via en vårdvalsmodell, håller jag inte med om.

Argumenten har jag utvecklat i Finns det en risk att vi med mer av vårdvalsmodeller ökar segregeringen i vården?

Inte blir man särskilt upplyft. Inte är det ledarskap som visas upp. Snarare myspys för redan frälsta (moderaterna) respektive partipolitisk indoktrinering (socialdemokraterna). Och man kan på goda grunder misstänka att när tiden närmar sig 2010 och valet kommer den sedvanliga konfrontationen och ideologiserandet i vårddebatten fram (i det socialdemokratiska  klippet kan man redan ana att det blir så).

Det skulle inte behöva vara så. Det borde vara fullt möjligt att hitta ett antal gemensamma ståndpunkter mellan höger och vänster som kunde ligga till grund för den svenska vårdens reformering.  Större är inte motsättningarna när man granskar partiprogrammen.

Ta exemplet med fri etableringsrätt i vården. Mona Sahlin säger att ”…vinner vi valet kommer vi att riva upp den fria etableringsrätten”.  Det hon då talar om är fri etableringsrätt i primärvården. Vi kan lugnt utgå från att de borgerliga politikerna, i varje fall alliansens landstingspolitiker som vet vad det handlar om, inte tycker att fri etableringsrätt är något särskilt attraktivt.  Att utan någon prövning från landstingens sida  ge privata vårdgivare rätt att erbjuda skattefinansierad vård (som ju är själva innebörden i fri etableringsrätt) är ganska korkat, varför skall den som sitter på pengarna, landstingen, ge upp sin möjlighet att påverka, tex lokalisering av en ny vårdcentral eller läkarmottagning? Och viktigare, det finns defintivt inget som säger att fri etableringsrätt är en förutsättning för att en vårdvalsmodell skall fungera effektivt . Vårdvalsmodellen är en av de viktigaste organisatoriska innovationerna någonsin och bör uppmuntras.  Men därav följer inte att fri etableringsrätt är nödvändigt (varför det är så har jag utförligt skrivit om här). Vilken slutsatsen blir? Ja, granskar man frågan om fri etableringsrätt närmare så framstår inte motsättningarna mellan höger och vänster som särkilt svåra eller principella. Det borde vara fullt att brygga över. Och så kan man gå igenom punkt för punkt.

Jag har i Visionen i Så skulle det kunna bli formulerat ett tiopunktsprogram för den svenska vården (”Harpsundsöverenskommelsen”), en tänkt politisk kompromiss, som skulle ge oss , det är jag säker på, en effektivare vård, mer nöjda patienter och ökad personaltrivsel.

Den som vill veta vilka övriga punkter Harpsundsöverenskommelsen innehåller, och tankarna bakom, måste läsa Visionen. Det tar 20 minuter på sin höjd.

Är det troligt att vi kommer att få se riskkapitalbolag som stora ägare i den svenska primärvården?  Ja, det är inte uteslutet. Och det är inte något negativt som Jonas Sjögren verkar tro. Tvärtom.

Låt oss börja med att precisera vad ett riskkapitalbolag är. Det är ett företag med gott om riskkapital, därav namnet, som investerar i branscher där man ser att en strukturförändring är nödvändig och där det finns pengar att tjäna på att delta i den strukturförändringen. Men bara tillfälligt, under några år. Ett riskkapitalbolag har som affärsidé att under en period, sällan längre än 10 år, som ägare delta i omstruktureringen i en viss sektor för att därefter sälja och överlämna det långsiktiga ägandet till någon annan. Vill man uttrycka sig förenklat och förklenande kan man säga att riskkapitalbolagen är duktiga på att ”lukta sig till” möjligheter att tjäna pengar i verksamheter som skulle kunna organiseras mycket bättre, i det här fallet den svenska primärvården.

Det finns gott om empiriska studier som visar att för samhället gör riskkapitalbolagen ofta stor nytta, de ökar effektiviteten och förädlingsvärdet och därmed basen för ökad välfärd. Det finns ingen anledning tro att inte det också skulle gälla i fallet med den svenska primärvården. Det är troligt att det finns skalekonomi också i primärvården (utbildning, IT, benchmarking, kapitalanskaffning, kringservice etc.) och det är grunden för att Carema, Aleris, Praktikertjänst och andra stora aktörer kommer att vara framgångsrika inom ramen för ett vårdvalssystem.  Och om några av dessa stora ”vårdcentralskoncerner” under några skulle råka vara ägda av riskkapitalbolag, kanske till och med internationella riskkapitalbolag, är det ingenting att vare sig vara förvånad eller förargad över. Det är tecken på att här finns det mycket att göra (läs stora effektivitetsvinster) och för oss medborgare betyder det att välfärden ökar. Vem kan vara emot det?

Det är ingen tillfällighet att ”cottage industry”-varianten i primärvården, solopraktikern är den yttersta formen av allmänmedicinsk ”cottage industry”, tvingas ta steg tillbaka över hela värden (jfr till exempel hur GP-systemet i England utvecklas). Vi kommer även i Sverige med sin ”vårdcentralsmodell” att få se ökad konsolidering till större företag, en del riskkapitalbolagägda, i takt med att vårdvalsmodellen introduceras i alltfler landsting. Och det är något att glädjas åt både som patient och skattebetalare.

Ingen vet naturligtvis vad som kommer att ske med den svenska primärvårdens struktur. Men man kan göra en kvalificerad gissning. Det gjorde jag i den vision som inleder Så skulle det kunna bli. En utländsk iakttagare som besöker Sverige år 2025 gör följande noteringar om hur den svenska primärvården då ser ut:

Praktiskt kom vårdvalsmodellen att snabbt sprida sig över landet – och den fick stora strukturella konsekvenser. Den svenska primärvården var sedan länge uppbyggd kring så kallade vårdcentraler. Det var relativt stora enheter med allmänläkare, ibland andra specialistläkare, distriktssköterskor med stor kompetens och vida befogenheter, rehabiliteringspersonal och i vissa fall med egna medicinska stödfunktioner som röntgen och laboratorium. De största vårdcentralerna i landet hade vid den här tiden [2010] uppemot 200 anställda.

Det som skedde, allt inom loppet av tio år, var att de befintliga vårdcentralerna kom att tas över av privata företag på några olika sätt. Det fanns inom landet en redan framgångsrik stor aktör, Praktikertjänst, ett producentkooperativt företag, som redan i första omgången kom att driva ett stort antal vårdcentraler. Antalet ökade ytterligare genom att många av de vårdcentraler där den egna personalen tog över verksamheten genom eget bolag eller ekonomisk förening såldes vidare, i de flesta fall till just Praktikertjänst. Idag, 2025, domineras strukturen i den primära sjukvården av fyra ganska jämnstora aktörer. Praktikertjänst, det internationellt välkända vårdföretaget Capio (som ursprungligen är ett svensk företag), PrimeCare ett danskt företag helt inriktat på primär sjukvård och med verksamhet i ett tiotal länder samt ytterligare ett svenskt vårdföretag, PHC. Det senare har lyckosamt utvecklats ur det som började med att ett par allmänläkare bildade en ekonomisk förening och köpte den egna vårdcentralen. Idag har PHC en vårdverksamhet som omsättningsmässigt tillhör de största i Europa, framförallt förklarat av bolagets mycket stora verksamhet i Ryssland och Baltikum. Tillsammans svarar dessa fyra vårdkoncerner för runt 85% av den svenska närsjukvården mätt i kostnader. För resterande 15% svarar de vårdcentraler som fortfarande ägs av den egna personalen, ett antal privatpraktiserande doktorer med relativt sett små kliniker samt ett antal företag, många personalägda, med primärvård nischad mot patienter med särskilda behov.

Det skall tilläggas att privatiseringen av den primära sjukvården på sina håll stötte på motstånd. Det fanns exempelvis många som tyckte att man borde ha kvar vissa offentligägda primärvårdsenheter, ungefär som folktandvårdens kliniker kompletterar de privata tandvårdsklinikerna. Det som så småningom gjorde att Harpsundsöverenskommelsen om en fullständig privatisering av primärvården också kom att realiseras (med några få undantag) var att det från allt fler landsting kom allt fler rapporter om att de privata vårdcentralerna för det mesta redovisade kortare köer, bättre patientnöjdhet och högre personaltrivsel än de offentligdrivna vårdcentraler de jämfördes med. När tioårsperioden gick ut, 2020, drevs 98% av samtliga primärvårdsenheter av privata vårdföretag.

Man kan för övrigt konstatera att uppbyggnaden av den svenska primärvården med relativt stora, och teamorienterade enheter med allmänläkare, andra specialistläkare, rehabpersonal, kuratorer etc. har kommit att sprida sig också till en del andra länder. Bakgrunden var att det visade sig att den traditionella familjeläkarmodellen med allmänläkare med egna, måttligt stora praktiker, som i början av 2000-talet var vanlig i många länder, inklusive i England med sin GP-modell, med tiden fick svårigheter att fullt ut kunna tillgodose sina patienters alltmer differentierade behov.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Jag har gjort en sammanställning av OECD materialet (och inkluderat de svenska siffrorna) i alla tre dimensionerna – och för de tre vårdsystem-modellerna. Notera att de fem länder som jag i första hand jämför – Tyskland, Schweiz, Kanada, Norge och Sverige – visserligen representerar tre olika vårdsystem men de har samtidigt en gemensam nämnare, att vården skall ges med höga rättviseambitioner. Det kan man knappast säga om USA vars siffror jag har lagt med i tabellerna mest som en jämförelse.
    De tre tabellerna får tala för sig själva:

1. Typ av finansiering (offentligt vs privat)
 

     
2. Typ av ändamål (sjukvård, omsorg, läkemedel etc.)
 

3. Typ av producent/leverantör (sjukhus, öppenvårdsenheter, apotek etc.)

……………………………………………………………

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Fotnot till tabell 2
I SCBs redovisning av de svenska siffrorna finns en relativt stor ”ofördelad” post (”Ej klassificerat till specifik producent”). Så gott som hela denna post, motsvarande dryga 2 procent av den svenska vårdens totalutgifter (ca 8 miljarder kronor 2005), finns i SCB-statistiken redovisad under ”Övrig specialiserad sjukvård” i öppenvård (kod HC 1.3.3). Enligt SCB bör den ofördelade posten till största delen bestå av varor och tjänster upphandlade av den öppna specialiserade sjukvården. För att kunna jämföra med övriga länder, som inte har någon restpost av det här slaget, hänförs i tabellen denna ofördelade post till kategorin ”Sjuk & tandvård”.  Det är den enda punkt där jag gått in och påverkat siffrorna.

………………………………………………………………….

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Den andra ytterligheten är den vårdmodell som vi har i Sverige och en del andra, väsentligen nordeuropeiska länder. Den kännetecknas i sin renaste form av att sjukvården till sin helt dominerande del finansieras och utförs i en och samma organisation, i ett vertikalt integrerat system. Från en mängd studier vet vi att den här modellen ger, relativt en marknadsorienterad modell typ USA, god vård och folkhälsa för lite pengar, det vill säga har hög effektivitet. Och den kännetecknas av rättvisa i meningen att alla medborgare har lika rätt till sjukvård. Nackdelen med ett integrerat system är att det tenderar att bli kostnadsfokuserat med dålig tillgänglighet som följd, att det skapar tillväxt bara om sysselsättningen ökar (vilket den numera tenderar att inte göra) och att det definitionsmässigt ger litet utrymme för entreprenöriell aktivitet och allmänt nytänkande i organisationen. Det senare gäller i synnerhet om vården produceras i förvaltningar.

Det jag har försökt göra med tiopunktslistan (syftar på det åtgärdsprogram som finns i avslutningskapitlet i Så skulle det kunna bli) är att skapa en tredje vägens vårdmodell grundad i en analys som visar att vården kan delas upp i en del som marknaden kan ta hand om, och en del där en marknadslösning inte fungerar bra, eller inte alls. Och på den grunden har jag i dessa tio punkter försökt bygga en modell för ett nytt svenskt vårdsystem med förutsättningar att bli just ”effektivare, rättvisare och vitalare”.  

Hur det nya vårdsystemet skulle se ut om det kom att förverkligas? Ja, det var just detta jag försökte beskriva i bokens del 1, Världens bästa vårdsystem (som kan laddas ner här).

Texten ovan är ett direkt citat från boken Så skulle det kunna bli, kapitel 6, s 168-169. Bokens motsvarande text innehåller också fotnötter med referenser och kommentarer. Boken kan gratis laddas ner här.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här: