Vad menar vi med rättvis vård?

2008-03-31
Nyckelord: Begrepp, Orättvisor i vården, Rättvis vård

Skulle man fråga en representativ del av svenska folket vad de menar med ”rättvis vård” skulle man förmodligen få ett svar som kunde sammanfattas i dessa fyra kriterier (som också blir definitionen på begreppet rättvis vård här):

*Alla skall få vård som behöver vård.
Underförstått menar nog de flesta med det att alla skall få vård oavsett inkomst, kön, hudfärg, religion etc. Den principen brukar i litteraturen kallas människovärdesprincipen.

*Den som är sjukast skall få vård först.
De flesta människor anser antagligen att denna princip (brukar också kallas behovsprincipen) är en självklarhet för att vi skall kunna tala om vården som rättvis. Vem som skall få vård först är alltså ett medicinskt beslut på den praktiska nivån, till exempel på en akutmottagning.

*Det skall vara samma vård i hela landet.
Det är lätt att förstå att rättvis vård också måste innebära att den vård som ges för en och samma åkomma är kvalitetsmässigt likvärdig oavsett var i landet vårdtagaren behandlas.

*Det skall inte finnas några gräddfiler i vården.
Innebörden är att rättvist kan det inte vara om någon medborgare av någon anledning, mest troligt gott om pengar, får gå före andra med samma åkomma i vårdkön.

Dessa principer för rättvis vård har en underförstådd förutsättning – att alla medborgare har en sjukförsäkring som täcker kostnaderna för vården. I Sverige är det ordnat genom att vården är gemensamt finansierad (skattefinansierad). Och Sverige är inget undantag. En allmän sjukförsäkring, dock inte alltid skattefinansierad, finns i de flesta OECD-länder. Det stora undantaget är USA. Över 45 miljoner amerikaner, 15% av befolkningen, saknar sjukförsäkring, alla som behöver vård får således inte relevant vård. Och det blir följaktligen meningslöst att tala om att det amerikanska vårdsystemet är rättvist i den mening vi i Sverige lägger i begreppet.
    Det vore samtidigt ett misstag att bara vifta bort den amerikanska vårdmodellen som mindre utvecklad. Den är i många avseenden överlägsen ”den europeiska modellen”. De resurser som sätts av till vården i USA är väsentligt större än i till exempel Sverige och den amerikanska vårdsektorn är mer forskningsintensiv och ger större utrymme för vårdentreprenörer än vad som gäller i Europa. Och det är inte sant att de fattiga, gamla och handikappade utgör merparten av de dryga 45 miljoner amerikaner som är oförsäkrade. För det första är ungefär en fjärdedel av de oförsäkrade berättigade till offentlig sjukvård (Medicaid mm) men har av någon anledning valt att inte lista sig i systemen. För det andra finns det en stor grupp oförsäkrade personer i arbetsför ålder med måttliga inkomster som hoppas att de inte skall bli sjuka eller skadas, de gör helt enkelt andra prioriteringar än att köpa en sjukförsäkring. Med ett europeiskt perspektiv är det här ett orättvist system. Men man skall ändå notera att en stor del av dessa personer gör ett aktivt val att välja bort sjukförsäkringen.
    Det finns också insiktsfulla amerikaner som tydligt ser bristerna i det egna systemet, inklusive att så många hamnar vid sidan av skyddsnätet, men som ändå inte vill ha ett gemensamt finansieringssystem (”a single payer system”) eller att det offentliga skall spela en större roll i vårdproduktionen. Det kostar för mycket i termer av lägre innovationsförmåga och vitalitet. Det som istället behövs är mera av konkurrens, och i synnerhet konkurrens på ”kliniknivå” om vårdresultat.
     Bakgrunden är att det principiellt finns två sätt att organisatoriskt ordna vården på. Det sätt som de flesta medborgare i Sverige, och för den delen i Europa som helhet, tycker är det rätta. Och det sätt som en majoritet av amerikanarna anser är det rätta. I Sverige, liksom i många andra länder, ligger tyngdpunkten på att vården skall vara rättvis. Amerikanarna betonar individens fria val och vårdsektorns dynamik och förnyelseförmåga. I båda fallen handlar det om en balansgång mellan de båda teoretiska ytterligheterna full rättvisa och full frihet. Den amerikanska modellen lägger balanspunkten åt frihetshållet, Sverige och övriga Europa mera åt rättvisehållet. Båda betalar ett pris för sitt val.
    Det handlar ytterst om två filosofiska synsätt på vad som är ett rättvist samhälle. Enligt det första synsättet, det som vi i Nordeuropa i de flesta fall ansluter oss till, har samhället, i första hand genom staten, rätten att omfördela resurser. Det viktigaste syftet är att skapa ett rättvisare samhälle. Det är ett moraliskt ställningstagande att vi vill ha ett sådant samhälle, det finns inga rationella beslutskriterier som hjälper oss att avgöra vad som är rättvist eller inte. Politikerna får mycket att säga till om i denna modell. Filosofen John Rawls är den mest kände företrädaren för den här uppfattningen. Han erbjuder också en fascinerande algoritm, modellen med den så kallade ”okunnighetens slöja”, med vars hjälp man kan hitta en nivå på samhällets omfördelande inblandning som nog de flesta av oss skulle kunna acceptera.
    Enligt det andra synsättet, i varje fall i sin mest extrema form, är fördelningen av resurserna bland medborgarna vid en given tidpunkt också den rättvisa fördelningen. Argumentet är att vi har fått den nu gällande fördelningen genom att medborgarna tidigare, i historisk tid, har gjort frivilliga val och byten – och resultatet har blivit den inkomst- och förmögenhetsfördelning vi har just nu – och som således är rättvis. Med det synsättet i sin rena form ges det nästan inget utrymme för politikerna att med gemensamma resurser skapa ett bättre samhälle, till exempel erbjuda vård till de grupper i samhället som av någon anledning inte klarar av att betala de försäkringspremier som fordras (eftersom en skattefinansierad vård inte är tänkbar). Robert Nozick är en filosof som ofta förknippas med det här synsättet på rättvisa. Det berättas att Bernard Williams, engelsk filosof, hävdade att det enda rimliga kriteriet för sjukvårdens fördelning är det medicinska behovet. Som argument mot detta frågade Robert Nozick varför det inte därav följer att ”det enda rimliga kriteriet för hårvårdens fördelning är friseringsbehovet”.

Syftet med den här genomgången har inte varit att ifrågasätta den svenska synen på rättvisa, och mera specifikt rättvis vård. Det råder konsensus över hela det politiska fältet, också manifesterat i lagstiftningen (HSL §2), om att vi i Sverige skall ha rättvis vård i den mening som här har diskuterats och preciserats. Det är också min åsikt. Och jag har redan inledningsvis gjort klart att diskussionen i den här skriften inte handlar om finansieringsfrågan, den svenska skattefinansieringsmodellen tas för given.
Syftet har istället varit att visa att det finns åtminstone två sätt att se på saken – och att det i sista hand är en politisk-moralisk fråga om den ena eller andra vårdmodellen skall gälla som bara berörda medborgare kan fatta beslut om.

Texten ovan är ett direkt citat från boken Så skulle det kunna bli, kapitel 5, s 135-137. Bokens motsvarande text innehåller också fotnötter med referenser och kommentarer. Boken kan gratis laddas ner på www.fsf.se.

……………………………………………………………………

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Ska privatpraktiker få sälja sin praktik?

2008-03-28
Nyckelord: Rättvis vård, Vårdens problem

Det pågår en ganska infekterad debatt kring så kallade ersättningsetableringar, kort sagt rätten för privatpraktiserande läkare att sälja sin praktik när de inte längre vill eller kan driva den vidare. Det senaste jag såg i frågan var ett inlägg på ledarsidan i gårdagens Dagens Medicin (nr 13/08, 27 mars 2008). Anders Gärtner, privatpraktiserande urolog i Lund, startar upprop bland läkarna och Dagens Medicin talar om svek från politikernas sida. Men är det ekonomiskt och organisatoriskt skäligt att privatpraktikerna får den här rätten? Jag är inte så säker. Det är en komplicerad fråga. Det handlar i grunden om vad som menas med fri etableringsrätt i ett skattefinansierat system. Jag skriver lite om det som komplicerar i Så skulle det kunna bli. Det avsnittet finns här.

…………………………………………………………………….

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Om olika ersättningsmodellers för- och nackdelar

2008-03-28
Nyckelord: Ersättningsmodeller

Att försöka förstå hur ersättningen till vårdgivarna, privata eller offentliga, bör se ut för att fungera effektivt och med ett minimum av snedvridningar, allt givet att vården i huvudsak är offentligt finansierad, är syftet med den här artikeln. Enkelt uttryckt kan man skilja mellan fyra olika ersättningsmodeller:
• En förhandlad ersättning (budget) för en specificerad verksamhet;
• En ersättning per patient (kapitation);
• En ersättning för utfört arbete (prestationsersättning);
• En ersättning för uppnått resultat.

En budget för verksamheten är den klassiska ersättningsmodellen i den offentliga vården, liksom den är i de flesta hierarkier. En gång om året förhandlar den som sitter på pengarna, landstinget om vi talar om vården, och varje verksamhet får en budget för nästa år.
    Budgetstyrning borde vara en effektiv ersättningsmodell för de delar av vården som marknaden inte kan ta hand om. På vårdlogiknivå är det med andra ord sannolikt mest effektivt att använda budgetstyrning för den akuta specialistvården och för den icke-planeringsbara specialiserade sjukvården liksom för den högspecialiserade sjukvården. Att försöka ge dessa kliniker ersättning efter utfört arbete, kanske baserat på DRG-poäng, är möjligt men det är troligt att det man ekonomiskt kan vinna med en sådan modell kan gå förlorat i höga administrativa kostnader. Det finns dessutom, som jag har varit inne på, vissa risker för snedvridande incitament och suboptimeringar. (Det är en helt annan sak att det säkert finns anledning för sjukhusledningen, inte i första hand för beställaren, att via till exempel DRG-registrering följa produktivitetsutvecklingen på dessa kliniker.)

Kapitation kan användas om det råder konkurrens på marknaden med det ovillkorliga tillägget att risken för vårdgivaren måste vara under kontroll (annars blir det, naturligt nog, inget avtal). Risken kan vara under kontroll om till exempel antalet patienter som vårdgivaren har är mycket stort och om i stort sett alla patienter kräver någorlunda samma resursinsats. Primärvård kan, som tidigare har antytts, vara ett exempel.           Äldreboende kan vara ett annat exempel. Bastandvård ett tredje.
    Det finns också en annan situation där kapitation kan vara en ekonomiskt attraktiv betalningsmodell för båda parter – om verksamheten är omfattande och bred till innehåll och i antalet patienter och om avtalet löper på mycket lång tid. Det betyder att risken jämnas ut och, mer väsentligt, att det skapas incitament för vårdgivaren att arbeta med förebyggande vård. Vårdgivaren får helt enkelt betalt för de investeringar i hälsovård som görs genom friskare patienter. Capios Valdemoroavtal är ett exempel.

Den tredje ersättningsmodellen, betalning efter vilket arbete som utförts, kan verka naturlig, enkel och allmänt tilltalande. Men den har ett begränsat användningsområde om inte, som vi just antydde, kontrakts- och kontrollkostnaderna skall bli orimligt höga. Och kombineras den inte med ett kostnadstak för den aktuella verksamheten finns det en överhängande risk att totalkostnaderna kommer att stiga kraftigt. Det följer av att marknaden för vård som vi har visat inte är särskilt effektiv, de korrigerande krafterna från en fungerande konkurrens finns ofta inte.
    Det som har hänt med tandvårdskostnaderna i Sverige under 2000-talet är ett tydligt exempel. De svenska tandläkarna ersätts genom det skattefinansierade tandvårdsstödet efter arbetsinsats genom en så kallad styckeprissättning, det vill säga för en viss åtgärd, till exempel en viss typ av lagning eller en tandutdragning, får tandläkaren en viss summa tandvårdsstöd. Eftersom det sedan 1999 råder fri prissättning för tandvårdstjänster bestämmer tandläkaren själv det pris som patienten skall betala för den aktuella åtgärden. Resultatet blir, inte särskilt överraskande, exploderande kostnader. Priserna för tandvårdstjänster har ökat med 71% mellan 1998 och 2006, långt mer än konsumentprisindex för tjänster. Den totala kostnaden för tandvården har ökat med 50% mellan 1999 och 2004 och uppgick 2004 till över 20 miljarder kronor. Av det beloppet betalade patienterna 12 miljarder kronor ”ur egen ficka”.
    Man kan säga att betalningsmodellen i fallet tandvården tycks vara feltänkt givet hur tandvårdsmarknaden i praktiken ser ut och arbetar. Modellen förutsätter aktiva patienter, att patienten går till en annan tandläkare om han eller hon tycker att priserna blir för höga. Och den förutsätter också att priserna faktiskt skiljer sig åt mellan olika tandläkare och att det är möjligt att göra prisjämförelser, att patienten har kunskap att säga nej till behandlingar, kort sagt att konkurrensen verkar. Det gör den av allt att döma inte på tandvårdsmarknaden. Och då kommer fri prissättning att bli liktydigt med mycket snabb kostnadsökning, i synnerhet eftersom de priskontroller som gällde fram till avregleringen sannolikt hade dämt upp ett behov av prishöjningar. Fri prissättning på en vårdmarknad med stora informationsasymmetrier (som är kännetecknande också för tandvården), tendenser till prissättningsoligopol (genom Praktikertjänst och folktandvården) och med ett stort inslag av lojalitet mot den egna tandläkaren från patientens sida, bland annat till följd av tandvårdsklinikernas höga relativa servicekvalitet, allt sammantaget leder det till att de korrigerande marknadskrafterna blir svaga.
    Man bör på goda grunder kunna dra slutsatsen att ersättning efter utfört arbete är en effektiv betalningsmodell endast under två förutsättningar. Det måste finnas en fungerande konkurrens och den vårdtjänst vi talar om måste, bildligt talat, vara tydlig i konturerna. Den skall med andra ord kännetecknas av hög tydlighet och hög planerbarhet. Givet fritt vårdval och att det finns ett antal vårdgivare att välja mellan är det troligt att det landsting som ersätter vårdgivarna inom standardiserad elektiv kirurgi eller annan planerbar specialiserad sjukvård (allt från enkla dagkirurgiska ingrepp till mer komplicerade behandlingar och undersökningar) efter ”kronor per behandlad patient” eller liknande kommer att ha jämförelsevis låga kontrakts- och kontrollkostnader.
Det är tänkbart att det också inom närvården finns delområden som skulle kunna uppfylla de två kriterierna. Men det är sannolikt, som vi har antytt, att den mest effektiva betalningsmodellen för närvårdstjänster är genom differentierad kapitation i en vårdvalsmodell.
    Det behöver inte sägas att dessa tre grundmodeller ibland med fördel också kan kombineras.

Den fjärde modellen – ersättning för uppnått resultat – är tills vidare mest teoretiskt intressant. Vi har ännu inte tillgång till system som gör det möjligt att mäta vårdens resultat i meningen effektivitet, alltså hur mycket hälsa och tillfrisknande som en viss resursinsats leder till. Och än mindre finns det system som gör det möjligt att jämföra effektiviteten hos en vårdgivare men en annan och på den grunden differentiera betalningen. Det finns däremot ett antal försök att differentiera betalningen efter levererad vårdkvalitet.

Texten ovan är ett direkt citat från boken Så skulle det kunna bli, kapitel 3, s 108-111. Bokens motsvarande text innehåller också fotnötter med referenser och kommentarer. Boken kan gratis laddas ner på www.fsf.se.

……………………………………………………………….

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Utrymmet för marknadsstyrd vårdproduktion – i sammanfattning

2008-03-27
Nyckelord: Privat vård, Vårdmarknadens gränser

Modellen visar att marknadsstyrd produktion med privata vårdentreprenörer kan vi på vårdlogiknivån förvänta oss inom standardiserad elektiv kirurgi (”löpandeband-kirurgi”) och inom vissa delar av den planerbara specialiserade sjukvården, till exempel viss hjärtkirurgi, BB, aborter etc. Likaså säger modellen att de medicinska stödfunktionerna (röntgen, laboratorier etc.) i de allra flesta fall lämpar sig för en marknadslösning. Detsamma gäller för hela närvården.
    Ett helt sjukhus, i meningen ett större akutsjukhus, kan läggas på privat drift genom entreprenad eller partnerskap under två förutsättningar: (1) Det måste råda konkurrens mellan olika akutsjukhus och patienten måste kunna göra ett fritt informerat vårdval. Den praktiska konsekvensen av det kriteriet blir att sådan konkurrens endast kan skapas på vissa storstadsmarknader eller i regioner med korta avstånd mellan akutsjukhusen. (2) Avtalet mellan landstinget och den privata entreprenören måste kunna göras enkelt och okomplicerat. Det finns anledning att betona vikten av den senare punkten. Vi vet att de administrativa kostnaderna i det amerikanska sjukvårdssystemet är extremt höga (över 30% av sjukvårdens samlade kostnader), men mer tänkvärt är det att de enligt samma studie är dubbelt så höga som administrationskostnaderna i den kanadensiska sjukvården (med ett sjukvårdssystem liknande vårt). Det är högst sannolikt att den skillnaden kan förklaras av högre kontrakts- och kontrollkostnader i det fragmenterade amerikanska systemet än i det mer homogena, ”single payer”, kanadensiska systemet.
    Dessa två kriterier gäller också vid privat drift av all sjukvård inom ett geografiskt avgränsat område.
    Det är sannolikt att den relativa produktiviteten, patientnöjdheten och personaltrivseln, allt annat lika, blir högre om den privata vårdgivaren ges stora frihetsgrader i verksamheten och avtalet löper på lång tid. Det antyder att vårdvalsmodellen med sina större frihetsgrader för vårdgivaren är ekonomiskt bättre än upphandlingsmodellen – och att ett entreprenadavtal som löper på lång tid är mer kostnadseffektivt än samma avtal med kortare löptid. Det senare förklaras av att entreprenören måste ta ut en riskpremie för att gardera sig mot att entreprenaden upphör när kontraktet löper ut – och den riskpremien är högre ju kortare avtalstiden är. Är frihetsgraderna för få eller risken för hög, eller en kombination av båda, kommer inget samarbete till stånd.

Texten ovan är ett direkt citat från boken Så skulle det kunna bli, kapitel 3, s 100-101. Bokens motsvarande text innehåller också fotnötter med referenser och kommentarer. Boken kan gratis laddas ner på www.fsf.se.

…………………………………………………………………..

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Varför privata vårdföretag inte alltid är intresserade?

2008-03-26
Nyckelord: Privat vård, Vårdmarknadens gränser

Det vi nu diskuterat är var den övre gränsen för en marknadslösning borde gå sett i ett samhällsperspektiv. Vi kan se det som den gräns som bestäms av rationellt agerande politiker. Men också den privata vårdgivaren har, alldeles oavsett politikernas gränsdragningar, en tydlig övre gräns för sitt intresse att producera offentligfinansierad vård.
    Kraven på en väl fungerande marknad sett ur den privata entreprenörens synvinkel kan formuleras i företagsekonomiska termer – och det handlar om två grundläggande krav. För det första måste företaget kunna tjäna pengar på sin verksamhet. Det i sin tur betyder (om vi talar om tredjepartsfinansierad produktion av typen vård) att företaget utan inblandning bland annat måste (1) kunna producera kostnadseffektivt, det vill säga kunna rationalisera, lägga ner, omorganisera etc. utan att någon annan lägger sig i samt (2) kunna förändra utbudet genom att exempelvis utveckla nya tjänster, avveckla gamla etc.
    För det andra måste företaget känna att risken i verksamheten är hanterbar. En för stor risk betyder att även om det finns möjligheter att tjäna pengar på verksamheten är sannolikheten för kostsamma störningar så hög att det inte blir någon privat produktion eftersom den privata entreprenören inte ställer upp.
    När det gäller friheten att utan inblandning producera vården så kostnadseffektivt som möjligt, liksom i än högre grad friheten att förändra tjänsteutbudet, finns det inskränkningar i de avtal om hur vården skall bedrivas som upprättas mellan beställare och utförare. De avtal som beställaren tecknar med privata vårdgivare, och som gäller sådant som vårdens innehåll, volym, kvalitet, patientavgifter, ersättningsprinciper etc., kan i praktiken bli en hämsko för vårdgivaren (och möjligen också för beställaren). Verksamheten omgärdas med så många villkor att handlingsfriheten för ledningen blir inskränkt. Förutsättningarna för en effektiv marknadslösning med hög entreprenöriell aktivitet blir helt enkelt sämre. Givet den ekonomiska ersättning som avtalet stipulerar, finns en övre gräns för hur långt ett avtal kan få lägga sig i verksamhetens upplägg och organisation innan en privat entreprenör backar ur.
    Risken måste också vara hanterbar för vårdgivaren. Utan ekonomiska garantier i en eller annan form tar sig en vårdgivare inte an verksamheter där risken är hög att kostnaderna stiger okontrollerat eller betalningarna sjunker dramatiskt, eller kanske helt försvinner. Det sista kan vara en realitet om de vårdavtal som reglerar verksamheten av någon anledning löper ut och då inte förlängs.
    En aspekt på vårdavtalet är särskilt väsentlig ur risksynvinkel – att löptiden för det avtal med huvudmannen som reglerar vården i det specifika fallet inte är alltför kort. Det finns empirisk forskning som visar att den beställaransvariga myndigheten, ett landsting eller en kommun, ibland agerar alltför kortsiktigt och löptidssnålt för att en privat vårdgivare skall ha en rimlig risk i samarbetet. Det gäller inte minst för de mindre företagen. Med korta löptider hämmas investeringarna och det skapas oro hos personalen och i ledningen vilket i sin tur med stor säkerhet påverkar effektiviteten och kvaliteten i vården negativt. I sin yttersta konsekvens, om löptiderna är alltför korta eller sannolikheten för en förlängning av avtalet är alltför låg, blir ett entreprenadkontrakt med en riskmedveten aktör överhuvudtaget inte möjligt att träffa. Eller också träffas det men med den praktiska konsekvensen att om avtalet inte förlängs hamnar företaget i ekonomiska svårigheter.

För att sammanfatta. Modellen visar att marknadsstyrd produktion med privata vårdentreprenörer kan vi på vårdlogiknivån förvänta oss inom standardiserad elektiv kirurgi (”löpandeband-kirurgi”) och inom vissa delar av den planerbara specialiserade sjukvården, till exempel viss hjärtkirurgi, BB, aborter etc. Likaså säger modellen att de medicinska stödfunktionerna (röntgen, laboratorier etc.) i de allra flesta fall lämpar sig för en marknadslösning. Detsamma gäller för hela närvården.
    Ett helt sjukhus, i meningen ett större akutsjukhus, kan läggas på privat drift genom entreprenad eller partnerskap under två förutsättningar: (1) Det måste råda konkurrens mellan olika akutsjukhus och patienten måste kunna göra ett fritt informerat vårdval. Den praktiska konsekvensen av det kriteriet blir att sådan konkurrens endast kan skapas på vissa storstadsmarknader eller i regioner med korta avstånd mellan akutsjukhusen. (2) Avtalet mellan landstinget och den privata entreprenören måste kunna göras enkelt och okomplicerat. Det finns anledning att betona vikten av den senare punkten. Vi vet att de administrativa kostnaderna i det amerikanska sjukvårdssystemet är extremt höga (över 30% av sjukvårdens samlade kostnader), men mer tänkvärt är det att de enligt samma studie är dubbelt så höga som administrationskostnaderna i den kanadensiska sjukvården (med ett sjukvårdssystem liknande vårt). Det är högst sannolikt att den skillnaden kan förklaras av högre kontrakts- och kontrollkostnader i det fragmenterade amerikanska systemet än i det mer homogena, ”single payer”, kanadensiska systemet.
    Dessa två kriterier gäller också vid privat drift av all sjukvård inom ett geografiskt avgränsat område.
    Det är sannolikt att den relativa produktiviteten, patientnöjdheten och personaltrivseln, allt annat lika, blir högre om den privata vårdgivaren ges stora frihetsgrader i verksamheten och avtalet löper på lång tid. Det antyder att vårdvalsmodellen med sina större frihetsgrader för vårdgivaren är ekonomiskt bättre än upphandlingsmodellen – och att ett entreprenadavtal som löper på lång tid är mer kostnadseffektivt än samma avtal med kortare löptid. Det senare förklaras av att entreprenören måste ta ut en riskpremie för att gardera sig mot att entreprenaden upphör när kontraktet löper ut – och den riskpremien är högre ju kortare avtalstiden är. Är frihetsgraderna för få eller risken för hög, eller en kombination av båda, kommer inget samarbete till stånd.

Texten ovan är ett direkt citat från boken Så skulle det kunna bli, kapitel 3, s 99-101. Bokens motsvarande text innehåller också fotnötter med referenser och kommentarer. Boken kan gratis laddas ner på www.fsf.se.

………………………………………………………………….

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Svensk vård är inte alltid bäst

2008-03-26
Nyckelord: Okategoriserat

Kommentera

Var går gränsen för effektiv privat vård?

2008-03-25
Nyckelord: Opportunistiskt beteende, Privat vård, Vårdmarknadens gränser

Att låta ett privat vårdföretag få ansvaret för driften av till exempel delar av den icke-planeringsbara specialistvården eller den akuta specialistsjukvården skulle enligt transaktionskostnadsekonomin (TCE) vara felaktigt eftersom det för den typen av verksamhet skulle vara svårt eller omöjligt att skriva ett kontrakt som inte gav utrymme för opportunistiskt beteende, i sin yttersta form för en ren utpressningssituation (”hold up”) mot beställaren från den privata vårdföretagarens sida. Och den risken skulle dessutom öka ytterligare till följd av det lokala monopol som den privata vårdgivaren de facto skulle få.
    Om man istället talar om den standardiserade elektiva kirurgin, låt oss säga grå starr-operationer och annan enklare ögonkirurgi, är det svårare att se att en TCE-analys skulle motsäga privat drift, eller en mer permanent lösning, en privatisering. Det är en tjänst som är tydlig i konturerna vilket gör det möjligt att skriva avtal med en privat vårdföretagare med ett minimum av tolkningsutrymme för båda parter.
    Och än mindre borde det finnas något som hindrar att de medicinska stödfunktionerna – röntgen, laboratorier, vårdavdelningar etc. – vid de stora offentliga sjukhusen privatiseras eller läggs ut på entreprenad. De avtal som kan skrivas med en privat vårdgivare kan sannolikt göras tydliga och transaktionskostnaderna kan hållas låga.
    På samma sätt är TCE-verktyget tillämpligt på närvårdens olika verksamheter. En avancerad vårdvalsmodell för primärvården (typ Vårdval Halland) eller för till exempel äldreboende har TCE-modellen få invändningar mot. Och det är lätt att förstå att, låt oss säga, ett entreprenadkontrakt för en barnavårdscentral är jämförelsevis lätt att teckna.

Om vi istället diskuterar att i någon form ”privatisera” ett helt sjukhus gäller samma resonemang. Om avtalet kan göras lättfattligt och heltäckande med ett minimum av tolkningsutrymme för avtalsparterna finns från TCE-synpunkt få invändningar. Capios 30-åriga partneravtal med myndigheterna i Madridregionen om att bygga, äga och driva ett akutsjukhus i förorten Valdemoro är ett intressant och tankeväckande exempel. Capio har, som vi varit inne på, uppdraget att via ett nybyggt sjukhus leverera all akut- och specialistsjukvård för de ca 100 000 människor som idag bor i Valdemoro-området. Capio betalas för sina tjänster i allt väsentligt genom en fast årlig ersättning per invånare i regionen. Växer befolkningen i området, och det ingår i planerna eftersom Valdemoro är en expansiv region, ökar följaktligen årsersättningen till Capio med ett känt belopp. Fem procent av ersättningen är relaterad till kontrakterade kvalitetsparametrar. Efter 30 år skall sjukhuset återlämnas till myndigheterna utan ersättning. Sjukhuset tog emot sina första patienter hösten 2007.
    Det är onekligen enkla principer. Det borde här vara möjligt att skriva ett avtal som ger högst begränsat utrymme för opportunistiskt beteende från parternas sida. Om det i verkligheten förhåller sig så vet vi som utomstående betraktare ingenting om, men förutsättningarna i fallet Valdemoro för att detta andra kriterium är uppfyllt borde vara goda. Om också det första kriteriet, att det måste finnas konkurrens på marknaden, är uppfyllt vet vi inte heller något om med säkerhet, det hänger samman med Valdemoro-patienternas frihet att praktiskt göra välgrundade vårdval inom storregionen Madrid. Men om dessa valmöjligheter finns, ja då kan båda kriterierna för ett privatägt stort sjukhus vara uppfyllda. Det betyder att det kan finnas rationella skäl att låta privata vårdföretag äga och driva stora akutsjukhus även i länder med skattefinansierad sjukvård.
    Ett kort tillägg om konkurrenskriteriet kan vara motiverat. Om ett sjukhus kan privatiseras eller inte bestäms således av om det finns konkurrerande aktörer på den aktuella marknaden. Eller uttryckt från ett motsatt perspektiv, att privatisera ett stort sjukhus i en region där det i praktiken därmed skulle bildas ett privat monopol är inte ekonomiskt rationellt. Ett stort sjukhus med akut specialistsjukvård, verksamhet inom icke-planeringsbar specialistsjukvård och även inom högspecialiserad sjukvård, låt oss säga universitetssjukhuset i Umeå, är direkt olämpligt att privatisera. Det skulle bildas ett regionalt privat sjukhusmonopol med alla de nackdelar som kännetecknar privata monopol. Ett privat sjukhusmonopol är med all säkerhet i längden sämre än det vi idag har, ett offentligt sjukhusmonopol. Eller som författaren och läkaren PC Jersild har uttryckt det. ”Läget kommer att likna det som råder för Gotlandstrafiken. Den som vinner kontraktet blir ensam herre på täppan och kan sedan utöva utpressning…”
    Om det inte går att skapa konkurrens på marknaden eftersom det inte finns några valmöjligheter för patienterna skulle man istället för privatisering kunna tänka sig privat drift av sjukhuset, en tidsbegränsad ”privatisering”. Det skulle med andra ord skapas konkurrens om marknaden, i upphandlingssituationen skulle det, åtminstone teoretiskt, finnas flera, privata eller offentliga, vårdgivare som slogs om kontraktet. Enligt min uppfattning är konkurrenskriteriet då inte uppfyllt. Även om det skulle finnas en fungerande konkurrens om marknaden när en upphandling görs kan det aldrig ersätta bristen på konkurrens på marknaden. Faktum kvarstår att så länge avtalet löper råder definitionsmässigt ett privat monopol. Det kan man kanske bortse från om det gäller en mindre, och en mindre komplicerad, verksamhet, låt oss säga en vårdcentral eller ett länsdelsjukhus, eftersom det förhoppningsvis finns fördelar med den privata driften som uppväger vad det privata monopolet kostar. Men det kan man rimligen inte göra om man som här talar om ett stort sjukhus.

Man kan slutligen fråga sig hur TCE skulle se på en privatisering av ett helt sjukvårdsområde, alltså att ansvaret för all sjuk- och hälsovård, specialiserad sjukvård och närvård, för invånarna inom ett geografiskt avgränsat område inom ett landsting med andra ord skulle läggas på en privat entreprenör (eller på ett konsortium av flera privata vårdföretag). Frågan har aktualiserats i Stockholm under 2007 där det funnits vissa tankar på att privatisera hela sjukvårdsområdet SNS, sjukvården i Södertälje, Nykvarn och Salem inklusive akutsjukhuset i Södertälje. Sammantaget arbetade 2007 ca 1 600 personer i SNS sjukvårdsområde och omsättningen var drygt 1 miljard kronor.
    Samma två kriterier måste gälla som för en privatisering av ett akutsjukhus. Transaktionskostnaderna för att under avtalets löptid upprätthålla samarbetet mellan beställaren och den privata entreprenören måste således, allt annat lika, under avtalets löptid vara lägre än vad det skulle kosta att administrera sjukvården inom området om det sköttes av det offentliga (SNS-området sköts exempelvis för närvarande helt i förvaltningsform vilket gör att dessa kostnader borde vara kända). Det är i praktiken liktydigt med att överenskommelsen, och särskilt ersättningsmodellen, måste göras enkel och okomplicerad, annars riskerar transaktionskostnaderna, och särskilt kontrollkostnaderna, att bli mycket höga. Också konkurrenskriteriet måste vara uppfyllt, det vill säga patienterna måste ha fritt vårdval, också för vård utanför det privatiserade sjukvårdsområdet, och det måste finnas alternativa vårdgivare som det inte kostar för mycket i tid eller pengar för patienten att nå. Det innebär rimligen i praktiken att det bara är inom relativt tättbefolkade områden som konkurrenskriteriet kan vara uppfyllt.
    TCE-modellen skulle knappast ha några invändningar om dessa båda villkor var uppfyllda.

Texten ovan är ett direkt citat från boken Så skulle det kunna bli, kapitel 3, s 96-99. Bokens motsvarande text innehåller också fotnötter med referenser och kommentarer. Boken kan gratis laddas ner här.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Risken för opportunistiskt beteende sätter gränser för en marknadslösning

2008-03-24
Nyckelord: Opportunistiskt beteende, Privat vård, Vårdmarknadens gränser

Den så kallade transaktionskostnadsekonomin (TCE) kan hjälpa oss förstå var den övre gränsen för en privatisering av vården går. Budskapet från den omfattande teoretiska och empiriska forskning som TCE kan bidra med är att om en viss verksamhet som bedrivs i, låt oss säga, ett tjänsteföretag är komplex, skräddarsydd och starkt integrerad i företagets övriga tjänsteutbud (ungefär som verksamheterna på ett stort sjukhus är inflätade i varandra) finns det rationella skäl för att behålla den ”in house”, det vill säga att inte köpa tjänsten på marknaden. Och det gäller även om det skulle finnas konkurrens mellan tänkbara underleverantörer av just den tjänsten. Skälet är att företaget till följd av tjänstens komplexitet och betydelse för verksamheten hamnar i en komplicerad förhandlingssituation med risker att bli utnyttjat, det blir helt enkelt svårt eller omöjligt att skriva ett avtal som är tillräckligt tydligt och allomfattande. TCE-modellen, eller mera precist det delområde som brukar kallas ”incomplete contract”-skolan, erbjuder en förklaring till vad det är för skillnad mellan ett ”underleverantörskontrakt” och att behålla verksamheten inom sina egna väggar. Ett kontrakt, hur detaljerat och förutseende det än är i sin utformning, kan aldrig vara heltäckande. Det finns tolkningsutrymme. Det uppstår oförutsedda situationer. Det leder till att ett långsiktigt nära samarbete på marknaden kräver ständiga överläggningar, i sista hand omförhandlingar mellan formellt två likvärdiga parter. Och i den situationen finns stora risker. För TCE är särskilt människans opportunistiska beteende centralt. En aktör på marknaden som ges möjlighet att utnyttja en situation för egen vinning kommer sannolikt att göra det, det är TCEs utgångspunkt. Hade man behållit verksamheten ”in house” så är det ägaren och ledningen som ensam har det avgörande inflytandet.
    Det skall tilläggas att empiriska studier som har gjorts bekräftar att den teoretiska TCE-modellen är ett kraftfullt förklaringsverktyg.

För vården är det särskilt en form av opportunistiskt beteende som man kan förvänta sig av privata vårdgivare – överkonsumtion, helt enkelt mer vård än vad som är medicinskt nödvändigt. Det hänger samman med hur incitamentsbilden ser ut. Om betalningen från landstinget innehåller någon form av prestationskomponent (vilket den ofta gör) tjänar den privata vårdgivaren pengar på att det görs fler behandlingar, tas fler prover etc. Patienten för sin del har svårt att bromsa. Han eller hon sitter i informationsunderläge, har inte lätt att bedöma hur många återbesök, röntgenbilder, laboratorieprov etc. som är nödvändiga. Låga besöksavgifter, högkostnadsskydd och annat gör att patienten inte heller har några starka ekonomiska drivkrafter att hålla igen.
    Även beställaren, landstinget, sitter i underläge informationsmässigt. Det är svårt att från beställarens sida ifrågasätta en behandlingskedja, eller ett föreslaget ingrepp, för en patient med hänvisning till överkonsumtion av vård, och om det skulle vara möjligt är det under alla omständigheter kostsamt att komma fram till den slutsatsen. Men det görs försök. Det finns exempel från andra länder på att försäkringsbolag, som i det här avseendet sitter i samma sits som ett landsting, försöker tackla problemet genom att erbjuda premierabatt om patienterna accepterar en kostnadsfri ”second opinion”, en prövning av en annan läkare om den föreslagna behandlingen verkligen är nödvändig.
    Opportunistiskt beteende från privata vårdföretagare finns av allt att döma också i svensk vård. Det framgår bland annat av SKLs framställan till regeringen om att få större möjligheter att granska hur privatpraktiserande läkare som går på den så kallade nationella taxan sköter sig. Naturligtvis sköter sig de flesta läkare som de ska. Men avarterna som beskrivs är de förväntade – att det tas betalt för mer än det jobb som de facto görs, att onödiga undersökningar debiteras, att samma patient återkommer extremt ofta, att en medicinsk åtgärd bokförs osannolikt många gånger etc.
    Det skall tilläggas att opportunistiskt beteende också kan leda till underkonsumtion av vård, att en patient inte får all den vård som medicinskt skulle kunna vara motiverad. Vid vårdvalsmodeller ersätts vårdgivaren med ett förutbestämt belopp per listad patient och skall för den samlade ersättningen till kliniken erbjuda en viss specificerad vård, till exempel primärvård. Det ligger i sakens natur att en sådan modell kan ge läkaren som möter patienten incitament att ransonera vården för en enskild patient helt enkelt eftersom vårdföretaget eller doktorn själv tjänar pengar på att vara ”snål” med behandlingar eller diagnostiska undersökningar.
    Mera generellt kan man säga att det alltså finns två typer av sådana här ”beteendeproblem” förknippade med privat vårdgivare. Det första handlar om att patienten får den vård han eller hon skall ha (och i vissa fall kanske till och med mer än vad som skulle krävas) men att kostnaderna för vården blir högre än de skulle behöva vara. Den situationen får vi när den privata vårdgivaren genom till exempel ersättningsmodellens utformning har en möjlighet att agera opportunistiskt, och också gör det. Finns den risken leder det till komplicerade kontrakt och höga kontrollkostnader, beställaren försöker helt enkelt stämma i bäcken. Det andra, allvarligare problemet, det vi just diskuterade, är att patienten inte får den behandling som han eller hon medicinskt sett borde få eftersom ett opportunistiskt beteende från vårdgivarens sida leder till underkonsumtion.
    Det är tänkbart att det med tiden också kommer att utmejslas ett tredje problem med opportunistiskt beteende. Det gäller särskilt när privata vårdgivare ersätts med någon form av förutbestämd, fast ersättning, som till exempel vid vårdvalsmodeller. Den privata vårdgivaren kan då ha incitament att medvetet försöka påverka klinikens eller vårdcentralens ”portfölj” av patienter så att de mest krävande på lång sikt stöts bort, över på privata konkurrenter eller på offentliga vårdgivare, och de mest ”lönsamma” behålls. Det kan också finnas incitament för den privata vårdgivaren att inte etablera sig på vissa platser med till exempel en vårdcentral om man misstänker att de potentiella patienterna i upptagningsområdet är ovanligt resurskrävande. Ett motmedel mot sådana beteenden är att differentiera betalningen. Landstinget kan helt enkelt variera per-capita-ersättningen efter ålder, bostadsort, andel invandrare etc.
    Det är inte så att jag tror att opportunistiskt beteende skulle vara ett mycket stort problem i den praktiska vardagen i ett vårdsystem med fler privata vårdgivare än vad vi har idag. Det skulle det säkerligen inte vara, i synnerhet inte i ett land som Sverige med sina väl utvecklade institutioner. Och säkert inte om privata aktörer bara får ta hand om de delar av vården som lämpar sig för marknaden. Det viktiga är att det finns en medvetenhet om att den empiriska forskningen tydligt visar att opportunistiskt beteende förekommer.

Texten ovan är ett direkt citat från boken Så skulle det kunna bli, kapitel 3, s 93-96. Bokens motsvarande text innehåller också fotnötter med referenser och kommentarer. Boken kan gratis laddas ner här.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Varför behövs konkurrens och privata entreprenörer i vården?

2008-03-23
Nyckelord: Privat vård, Vårdmarknadens gränser

Att Sverige, liksom många andra länder, har haft som politisk dominerande strategi att låta det mesta av vården produceras i offentlig regi har blivit ett problem i meningen att det offentliga har kommit att ta ha hand också om verksamheter som skulle kunna skötas privat. Det har lett till effektivitetsförluster.
    Inom vissa delar av vården, i synnerhet inom närvården, arbetar ibland offentliga och privata vårdföretagare i konkurrens med varandra. Mest tydligt är det inom tandvården där folktandvården och de privata tandläkarna delar på den svenska marknaden, låt vara att privattandläkarna dominerar med runt 80% av vuxentandvården. Inom sjuk- och omsorgsvården svarar de privata vårdgivarna för kanske 5, 10 eller 25%, av den samlade vårdproduktionen på det aktuella området. Ett exempel kan vara primärvården, ”vårdcentralsvården”, där var fjärde vårdcentral idag drivs privat. Ett annat exempel kan vara omsorgsvården i de kommuner som tillåter privata vårdgivare att etablera sig med särskilda boenden eller – vanligare – att på entreprenad driva ett befintligt boende. Ungefär var tionde omsorgsanställd i landet arbetar idag i privata vårdföretag.
    För verksamheter av den här typen har studier av olika slag visat att den offentliga vården har svårt att klara sig i konkurrensen, det tar sig flera uttryck. (1) Lägre produktivitet är ett tecken. Det finns vissa belägg för att en övergång från offentligproducerad vård till privat allt annat lika ökar produktiviteten. (2) Lägre personaltrivsel är ett andra tecken. Studier visar att personal som arbetar i vården i offentlig sektor är mindre motiverad och trivs sämre än anställda hos privata vårdgivare. Också sjuktalen är högre för offentliganställda än för privatanställda i jämförbara verksamheter. (3) Lägre patientnöjdhet är ett tredje tecken. Det finns empiriskt underlag som visar att patientnöjdheten i den offentligproducerade öppna sjukvården i Sverige har sjunkit under det senaste decenniet. Också privata vårdgivare i den öppna sjukvården har under samma tid visat sjunkande patientnöjdhet men på en signifikant högre nivå.
    Om dessa empiriska resultat kan accepteras har det rationella argumentet för varför privata vårdentreprenörer behövs preciserats. För de delar av vården där konkurrens kan etableras leder det uppenbarligen till, allt annat lika, att produktiviteten förbättras, patientnöjdheten ökar och personalen trivs bättre.

Texten ovan är ett direkt citat från boken Så skulle det kunna bli, kapitel 3, s 78-79. Bokens motsvarande text innehåller också fotnötter med referenser och kommentarer. Boken kan gratis laddas ner här

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Om varför marknaden för vårdtjänster har svårt att fungera effektivt

2008-03-22
Nyckelord: Vårdmarknadens gränser

Det finns två övergripande skäl till varför marknaden för vårdtjänster inte fungerar särskilt väl. Det ena skälet är specifikt för ett visst land, här talar vi om Sverige. Det hänger samman med hur vårdsystemet är ordnat. Den svenska vertikalt integrerade modellen där det offentliga har huvudansvaret för både finansieringen och produktionen av vården påverkar givetvis marknadsförutsättningarna. Det bildas monopol, eller nära monopol, i vårdproduktionen. Över 85% av den svenska vården produceras av det offentliga, i praktiken av förvaltningsorganisationer i form av sjukhus, vårdcentraler etc. Och monopol finns också i beställarledet, det är i praktiken bara landstingen som beställer vård. Till det kan läggas diverse andra omständigheter som gör att marknaden inte fungerar bra. Fri etableringsrätt finns i praktiken inte för vårdgivaren, inte heller fritt vårdval för patienten. Priserna är administrativt satta.
Det andra skälet är generellt – det är de förhållanden som gäller för vården oavsett vilket land vi talar om, oavsett vårdsystem – och kan kort sammanfattas i fem punkter:

*patienten sitter så gott som alltid i kunskapsmässigt underläge visavi vårdgivaren (informationsasymmetri);

*patientens behov av vård är ofta svårt att definiera (jfr multisjuka). Graden av medicinsk tydlighet är ett nyckelbegrepp;

*vårdproduktion är ofta komplex och processen är administrativt svår. Graden av planerbarhet är ett nyckelbegrepp;

*det allmänna kräver kvalitetskontroll och tillsyn av produktionen av vården (på samma sätt som för livsmedel, läkemedel etc.);

*tredjepartsinblandning för finansiering, patienten kan normalt inte själv betala för det han eller hon efterfrågar, det krävs försäkring.

Det är dessa två skäl som tillsammans gör att vårdmarknaden i alla länder fungerar bara hjälpligt. Till och med den amerikanska vårdmarknaden, det mest konkurrens- och marknadsorienterade vårdsystemet bland OECD-länderna, är långt från effektiv. Det är samtidigt fullt möjligt, inte minst om vi talar om den svenska vårdmodellen, att politiskt påverka vårdsystemet så att marknaden fungerar bättre. Att lagfästa om fritt vårdval kan vara ett exempel.
Man inser också att olika delar av vården är mer eller mindre väl lämpade för att fördelas via en marknad. Graden av medicinsk tydlighet respektive administrativ planerbarhet är avgörande för om en viss vårdtjänst lämpar sig för att produceras av privata vårdföretag i konkurrens på en marknad – eller inte lämpar sig.

Texten ovan är ett direkt citat från boken Så skulle det kunna bli, kapitel 3, s 76-77. Boken kan gratis laddas ner här.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

keep looking »