Är fritt vårdval något som vi som patienter faktiskt efterfrågar? Knappast

2008-08-28
Nyckelord: Vårdsystem, Vårdval

Vårdval är inneordet för dagen i den svenska vårddebatten. Men det känns då och då som om debatten går fel. Det talas ibland som om medborgarens fria vårdval är själva basen för ett helt nytt, marknadsorienterat vårdsystem. Och visst, den informerade konsumentens fria val är en grundbult för att en marknad skall fungera väl. Problemet är att den parallellen inte kan dras. Det verkar som om vi som patienter de facto är rejält ointresserade av att välja bland olika vårdgivare efter deras relativa vårdkvalitet. Det är temat för det här inlägget.
    Låt oss börja med en definition.

Med fritt vårdval brukar i Sverige normalt menas att en person har rätten att fritt välja vårdgivare inom det egna landstinget eller regionen, till exempel mellan olika vårdcentraler eller husläkare i primärvården. Vårdval Halland och de andra vårdvalsmodellerna har fritt vårdval som en byggsten i konstruktionen. Mera generellt inom närvården gäller fritt vårdval i tandvården, jag går till vilken tandläkare jag vill, och på sina håll inom delar av omsorgsvården. Och då och då talas om fritt vårdval också inom den specialiserade sjukvården, till exempel rätten att välja sjukhus/klinik inom det egna landstinget eller till och med var som helst i landet. Det brukar då vara villkorat på olika sätt, till exempel så att det fria vårdvalet gäller endast för vissa specificerade diagnoser, om inte vårdgarantin hållits etc.

Som sagt, det verkar som om fritt vårdval på basis av medicinsk kvalitet eller patientbemötande inte är något som vi som patienter, eller potentiella patienter, i realiteten efterfrågar. Paradoxalt nog vill de flesta av oss enligt studier som gjorts ha möjligheten till fritt vårdval men när det kokar ner till verkligheten utnyttjas inte möjligheten. De personer som vill komma i kontakt med en allmänläkare eller vårdcentral tycks normalt inte välja efter något annat kriterium än närhet och tidigaste mottagningstid. Och vi vet att de som redan är patienter ogärna byter doktor (se till exempel Adrell & Cohen, 2004, Konkurrensstrategier inom primärvården, s 98 ff). Sjuka, skadade och svaga personer kan av högst naturliga skäl i de flesta fall inte dra nytta av fritt vårdval. Eller också har de redan en läkar- eller klinikkontakt som de nästan alltid vill behålla. Och är vi friska har vi av allt att döma inget intresse av att välja vårdcentral, klinik eller sjukhus för framtida eventuella behov såvida inte politikerna tvingar eller övertalar oss att göra det.
 
Låt oss titta lite närmare på frågan varför fritt vårdval de facto inte verkar särskilt intressant för det stora flertalet patienter. Jag skall använda mig av den indelning av patienterna i fyra huvudkategorier – vardagssjuka, sjuka-sjuka, friska-sjuka, akut sjuka – som jag skisserar på i Så skulle det kunna bli. (Den som är intresserad av definitionen kan läsa kort om den här):

Hypoteser om vad som är viktigast för patienten

Vardagssjuka
Att välja läkare/vårdgivare på basis av medicinsk kvalitet eller patientbemötande är inte viktigt, i stället
    -tillgänglighet, att med kort varsel få en tid hos doktorn
    -närhet till bostad eller arbete
Sjuka-sjuka
Allvarligt sjuka med diagnos (cancer, hjärt-/kärl etc.)
Att välja läkare/vårdgivare på basis av medicinsk kvalitet eller patientbemötande är inte viktigt (orkar inte, vill inte, kan inte), i stället i första hand
    -tillgänglighet till specialiserad vård, och helst att få behålla en och samma läkare
    -bästa möjliga medicinska vård (evidensbaserad vård)

Kroniskt sjuka med diagnos (diabetes, reumatiska sjukdomar etc.)
Patienten har god kunskap för att välja men har redan en kontakt med vården, i stället i första hand
    – bästa möjliga medicinska vård (evidensbaserad vård)

Äldre multisjuka
Att välja läkare/vårdgivare på basis av medicinsk kvalitet eller patientbemötande är inte viktigt (orkar inte, vill inte, kan inte), i stället i första hand
    -tillgänglighet, att få träffa en läkare, helst samma varje gång, och/eller få specialiserad vård när det behövs

Friska-sjuka
Detta är den (enda) kategori där det kan var intressant med vårdval efter medicinsk kvalitet eller patientbemötande, men för de allra flesta ändå i första hand
    -tillgänglighet, att ingreppet/behandlingen kan göras så snabbt som möjligt
    -bästa möjliga medicinska vård (evidensbaserad vård)

Akut-sjuka
Definitionsmässigt inget val.

Man kan fråga sig om detta, som det tycks, breda ointresse för vårdval på basis av medicinsk  kvalitet eller patientbemötande bara är en spegling av att rätt information saknas. Den dag vi har mätsystem som öppet redovisar och rangordnar vårdgivarna efter medicinsk kvalitet och patientnöjdhet kanske intresset väcks? Jag tror inte det av väsentligen tre skäl.
    För det första finns det i vår typ av vårdsystem starka drivkrafter för att leverera en kvalitetsmässigt jämlik medicinsk vård till alla medborgare oavsett kön, ras, ekonomi etc. Och den medicinska utbildningen och läkaretiken förstärker dessa drivkrafter. Det spelar med andra ord för de allra flesta patienter ingen roll till vilken läkare, vårdcentral eller klinik man går. Den vård som ges, förutsätter man, är på det hela taget densamma överallt.
    För det andra finns det inga ekonomiska incitament för patienten. Vårdgivarna i ett skattefinansierat system har ingen möjlighet att påverka det patienten betalar för sin behandling, som dessutom bara täcker en bråkdel av kostnaderna, och det gör att styrprincipen ”mest värde för pengarna” som är så viktig för att en normal marknad skall fungera faller bort som urvalskriterium på vårdmarknaden.
    För det tredje gäller att patienterna inom tre av de fyra olika kategorierna söker sig till vården för att de i varierande grad är sjuka, skadade, handikappade eller svaga – och då är vårdval inte det första man tänker på. En förbättrad presentation och massmediabevakning av jämförelsedata kan visserligen öka medvetenheten och intresset för den gruppen men knappast på något avgörande sätt. För friska-sjuka ökar däremot ganska säkert viljan att välja om beslutsunderlaget förbättras.  

Min slutsats blir att fritt vårdval efter medicinsk kvalitet och patientnöjdhet som en verkligt betydelsefull faktor för vårdssystemet sett ur patientens synvinkel i allt väsentligt inskränks till kategorin “Friska-sjuka”. Men där finns å andra sidan ganska säkert ett stort intresse för att välja doktor eller klinik efter till exempel medicinsk kvalitet. Det berättas till exempel att de patienter som skall obesitas-opereras (kirurgiskt ingrepp mot fetma) i många fall är mycket väl orienterade om olika klinikers, och även individuella kirurgers, relativa medicinska kvalitet – och aktivt försöker välja därefter.

Vårdvalsmodellen

Det här kan missförstås, det kan verka som om jag tycker att vårdvalsmodellen är feltänkt. Det tycker jag inte alls. En övertänkt vårdvalsmodell typ Halland eller Västra Götaland är en viktig organisatorisk innovation, kanske den viktigaste som gjorts på vårdområdet på decennier (det utvecklar jag här). Men vårdvalsmodellen är social och politisk ingenjörskonst, inget som styrs av patientens fria vårdval. Det jag vänder mig mot är alltså att det i debatten kring vårdvalsmodellen på sina håll finns ett slags önsketänkande att man genom det fria vårdvalet hittat en systemomformande bärande idé, tanken att låta vårdsystemet formas med hjälp av marknaden via fria, medvetna vårdval av kunniga medborgare. Det är feltänkt av det enkla skälet att medborgarna inte alls, eller högst måttligt, är intresserade av fria vårdval.
……………………………………………………….
Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Om vad som händer om privata vårdförsäkringar får ta för stor plats

2008-08-24
Nyckelord: Bagatell, Orättvisor i vården, Vårdens finansiering, Vårdsystem

Den här videon, nästan 10 minuter lång, kan nog få en del att storkna. Den är torr som fnöske. Och den är partisk i sin argumentation för ett ”single payer system”. Men den är ändå värd att títta på och begrunda. Den visar nämligen övertygande varför ett vårdsystem som det amerikanska, till stor del grundat på privat finansiering, leder inte bara till , relativt andra vårdsystem, högre kostnader, framförallt via de extremt höga administrationskostnaderna, i USA kring 30% av vårdens totalkostnader (jag har skrivit mera om varför här och här), utan också till orättvisor i vården. Det senare eftersom högriskpatienter självklart är något som privata försäkringsbolag inte vill ha i sin portfölj.

Sens moralen är att vi skall vara rädda om vårt svenska ”single payer system” och med stor försiktighet släppa fram privatfinansierad vård. Att de privata sjukförsäkringarna i Sverige växer snabbt är ett memento.


………………………………………………………….

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Den politiska skandalen Maria Beroendecentrum (5) Ett ytterligare tillägg

2008-08-23
Nyckelord: Entreprenader, Politiskt generade problem, Privat vård, Vårdens finansiering, Vårdmarknadens gränser

Jag har i fyra artiklar (16, 17 ,18  och 19 augusti) skrivit om det politiska fiasko (om vi nu skall tala klarspråk) som privatiseringen av Maria Beroendecentrum är. Artiklarna ligger samlade längre ner på den här sidan.
    En läsare har gjort mig uppmärksam på att jag borde ha lagt till ytterligare en punkt på listan över de politiska misstag som gjordes i fallet Maria Beroendecentrum – att en privatisering av vårdverksamheter som tidigare varit en del av den offentliga verksamheten kräver en mer aktiv och utbyggd beställarfunktion. Om det har varit problem med beställarfunktionen i just den här affären vet jag inte. Men principiellt är det naturligtvis stor skillnad på  en situation där landstinget är både beställare och utförare av en viss vårdverksamhet, båda parter finns då inom en och samma hierarki, och å andra sida en situation som i fallet Maria Beroendecentrum där landstinget beställer och betalar vården men en privat vårdgivare med vinstutdelningsmöjlighet producerar.    

Skall vi privatisera en större del av den samlade vårdproduktionen, och allt tyder på att vi bör göra det för att vinna ökad effektivitet, patientnöjdhet och personaltrivsel, då måste också landstingens beställarkompetens omorienteras jämfört med det gamla läget där landstinget både beställer och utför. Både teori och empiri visar på att det är stor skillnad mellan en situation där besluten fattas inom en och samma hierarki (läs landstinget) och en situation där det är två principiellt likvärdiga parter, landstinget och ett privat företag, som förhandlar.
    I Visionen skisserar jag på hur effektiv beställarfunktion skulle kunna se ut i Sverige år 2025:

Många av de svenska landstingen är idag verkligt professionella köpare av vård. Region Skåne, det landsting som svarar för sjukvården i Sydsverige, är en av förebilderna, och den region som kanske under åren tagit emot flest delegationer som vill lära sig hur en omvittnat effektiv beställarorganisation i ett skattefinansierat vårdsystem arbetar. Det brukar då sägas att beställarorganisationen har tre huvuduppgifter. För det första att ta reda på vilken vård som medborgarna faktiskt vill ha. En särskild analysenhet bereder den frågan. För det andra att se till att vården upphandlas på ett professionellt sätt. Två enheter arbetar med den uppgiften. Förhandlingsenheten med juridisk kompetens respektive ekonomienheten med ansvar för ekonomi, redovisning och finans. Det är också ekonomienheten som följer upp effekten av olika ersättnings- och incitamentssystem. Den tredje uppgiften är att kontrollera att den vård som levereras mäts på ett sådant sätt att resultatet kan användas i nästa upphandlingsomgång. Vårdkvalitetsenheten har det ansvaret. Sammantaget är detta ingen stor organisation mätt i antal anställda. 2024 arbetade 54 personer i dessa fyra enheter inom Region Skåne. Samma år beställde organisationen sjukvård för strax under 35 miljarder kronor för de ca 1,2 miljoner personer som bor i regionen.

………………………………………………

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Apropå den svenska debatten om vård av illegala invandrare

2008-08-21
Nyckelord: Bagatell, Rättvis vård, Vårdens finansiering, Vårdens problem, Vårdsystem

Kommentera

Vad skall vi egentligen tycka om Martina?

2008-08-20
Nyckelord: Orättvisor i vården, Politiskt generade problem, Privat vård, Rättvis vård, Vårdens finansiering, Vårdsystem

Martina kommer det barnsjukhus att heta som snart öppnar på Sophiahemmet. Och Martina är i dessa dagar, trots att det alltså ännu inte finns i sinnevärden, mer uppmärksammat och mer kontroversiellt än mycket annat inom den svenska vården (se tex gårdagens DN Debatt-artikel: ”Nya privata barnsjukhus missgynnar svaga barn”). Det kan tyckas märkligt. Martina är ett alltigenom privatfinansierat privat vårdföretag, det går helt vid sidan av den offentliga finansieringen av vården. Antingen betalar föräldrarna till de barn som kommer att vårdas på Martina ur egen ficka, eller också har de, mera troligt, en privat försäkring.
    Är det något att uppröras över? Människor måste ha frihet att använda sina pengar till vad som helst. Om ägarna till Martina tror att de kan leverera god barnsjukvård till privatbetalande patienter och få affären att gå runt, är det svårt att tycka att det är fel. Det är väl tvärtom ett exempel på lovvärt entreprenörskap och ekonomiskt risktagande? Precis det som så gott som alla politiker i alla politiska partier applåderar.
    Ändå finns det, det måste man erkänna, ett problem här – ett politiskt problem. Problemet finns runt hörnet, i förlängningen av utvecklingen mot mer och mer privatfinansierad vård. Och där är Martina bara en bagatell. Det politiska verkliga problemet är den snabbt växande totala privata vårdförsäkringsmarknaden. 300 000 svenskar har idag en privat vårdförsäkring. Det kan leda till att det politiska fundamentet, legitimiteten, för den svenska single payer-vårdmodellen (=att vi har en, helt dominerande finansieringsmodell för vården) eroderar. Om många av oss börjar tycka att det är fel att betala två gånger för vården, då kommer politikerna att tvingas ”göra något” – och i den situationen finns en stor risk att den breda politiska enigheten om att den svenska vården skall vara skattefinansierad krackelerar. Och det är ett allvarligt problem. Vi skall vara mycket glada för att vi i Sverige har ett någorlunda väl fungerande skattefinansierat single payer-vårdsystem. Varför vi skall vara det har jag bland annat skrivit om i ”Varför kostar den amerikanska sjukvården 50% mer än sjukvården i andra länder?” Och också i ”Cost is not an issue for doctors”. Eller titta på videon ”Vi skall nog vara glada för vår skattefinansierade vård. Eller?”
   
Vilket är motmedlet mot en utveckling mot fler Martinas och fler som skaffar privata vårdförsäkringar? Lösningen finns med all sannolikhet inte i restriktiv lagstiftning och annan reglering med syfte att förbjuda eller försvåra för privatbetalad vård. Det har prövats utan riktig framgång. Lösningen borde rimligen ligga i att undanröja skälen till varför så många väljer att betala för vården ur egen ficka eller via försäkringar. Och varför ägarna till Martina tror att de skall lyckas. Allt tyder på att det helt dominerande skälet är dålig tillgänglighet i den offentliga vården, inte dålig vårdkvalitet. Om inte Sveriges sjukvårdspolitiker förmår att eliminera, eller i varje fall kraftigt reducera, vårdens köer är det troligt att ”rättvis vård” i meningen att den helt dominerande delen av vården skall vara skattefinansierad, inte kommer att kunna upprätthållas.

…………………………………………………….

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Den politiska skandalen Maria Beroendecentrum (4) Ett tillägg om nonprofit-vård

2008-08-19
Nyckelord: Entreprenader, Nonprofit, Politiskt generade problem, Privat vård, Vårdmarknadens gränser

Jag har i tre artiklar (16, 17 och 18 augusti) skrivit om det politiska fiasko, om vi nu skall tala klarspråk, som privatiseringen av Maria Beroendecentrum är. Den första av dessa artiklar kommer tillbaka här (indragen) eftersom den lämpar sig utmärkt som startpunkt för ett kort tillägg om privat non-profit vård.  

På våren 2002 bolagiserades och privatiserades tidigare landstingsägda Mariaenheten för vård av alkoholister och narkomaner i Stockholm. De senaste dagarna har vi kunnat läsa om att ägarna av Maria Beroendecentrum (som verksamheten numera kallas) för sina fem första år, 2002-2007, har tagit ut 84 miljoner kronor i aktieutdelning. Mest har de fem huvudägarna fått, runt 8 miljoner kronor var. Det betyder att man tjänat runt 10% på omsättningen i skattad vinst per år. Det är anmärkningsvärt högt med tanke på att ägarna i praktiken inte har tagit någon ekonomisk risk.
   
Det är lätt att bli upprörd och förbannad, det är ju mina skattepengar som omvandlas till privata förmögenheter på ett alltför generöst sätt och det känns inte bra. Samtidigt gäller det att inte skjuta på pianisten. Ägarna till Maria Beroendecentrum är inte dom skyldiga i det här politiska dramat, de har av allt att döma skött sin del av avtalet. ”Maria är mycket välskött” säger landstingshandläggaren Johan Tallroth till Metro. Det får vi utgå från är sant.

Det är politikerna som är ansvariga för att det gått snett – och det är minst tre fel som har begåtts och som gjort det möjligt för fem huvudägare att bli smått förmögna och ett hundratal andra delägare att få bara några hundratusen var (utöver de marknadsmässiga löner som man får anta att de haft).

1. Missbruksvård lämpar sig inte för privat drift
2. Att privatisera Maria-enheten 2002 var ett politiskt hafsverk
3. Entreprenadavtal (som i fallet Maria) är sämsta möjliga samarbetsmodell för både landsting och vårdgivare

Låt oss ta en fråga i taget.

1.  Missbruksvård lämpar sig inte för privat drift

Det finns tre övergripande krav för att en vårdmarknad skall fungera effektivt. För det första måste fritt vårdval gälla, det vill säga patienterna skall kunna välja vårdgivare utan att någon blandar sig i. För det andra måste det finnas konkurrens, det skall helt enkelt finnas flera vårdgivare att välja på och de måste finnas inom ”räckhåll” för patienten. Och för tredje, och kanske mest överraskande för många – det måste vara möjligt att skriva enkla avtal mellan beställaren, landstinget, och den privata vårdgivaren, i det här fallet ägarna till Maria Beroendecentrum.
    Det är högst diskutabelt om missbrukarvården i Stockholm uppfyller något av dessa tre krav – och i varje fall är inte ”enkelt avtal”-kravet uppfyllt. ¨

Varför är det då viktigt med enkla avtal? Ja, annars finns en överhängande risk att en privat vårdgivare ekonomiskt utnyttjar otydligheterna och kryphålen i avtalen, det ekonomer kallar opportunistiskt beteende. Det finns en mängd empiriska studier som visar att det är verkligheten. Och vi vet att kontrakts- och kontrollkostnaderna rakar i höjden om det är svårt att göra avtalen enkla. Beställaren måste helt enkelt lägga ner stora resurser på att försöka hålla koll på vad som sker.

Enkla avtal får man om ”produkten”, den vård som ges, är tydlig i konturerna. Eller uttryckt på annat sätt, att den vård det är fråga om är administrativt planerbar och medicinskt tydlig. Ett exempel på hög planerbarhet och tydlighet är standardiserad elektiv kirurgi, typ grå starr, åderbråck, vissa ledoperationer etc. Ett annat exempel kan vara bastandvård.
    Men missbrukarvård är vare sig särskilt administrativt planerbar eller medicinskt tydlig, snarare tvärtom och då är det omöjligt att skriva entydiga avtal. Eller också blir avtalen så komplicerade att kontrollkostnaderna för landstinget och administrationskostnaderna för vårdgivaren blir orimligt höga. Och det blir svårt att konstruera en ersättningsmodell som fungerar. Man vet ganska väl vad det kostar att operera en grå starr eller ett knä, och hur mycket eftervården kostar. Men för en missbrukare är vårdinsatsen mer eller mindre omöjlig att förutse, då går det inte heller att skriva enkla avtal.
     Att missbrukarvården är så svårplanerad och medicinskt komplicerad är mitt huvudargument för varför den inte lämpar sig för att skötas av vinstdrivande, utdelande privata vårdföretag.
    Det gjordes fel från början så att säga.

Ett tillägg om nonprofit-vård

Nonprofit-vård kan enklast karaktäriseras som ett privat vårdföretag där företagets ägare inte har möjlighet att, direkt eller indirekt, få del av företagets vinst. Det är lätt att missförstå begreppet nonprofit. Det kan tolkas som om ett sådant företag inte strävar efter att göra vinst. Det är naturligtvis en felsyn, ett välskött nonprofit-vårdföretag är vinstdrivande i samma mening som vilket privat vårdföretag som helst. Men vinsten delas inte ut till ägarna.
    Vilken del av vårdmarknaden lämpar sig nonprofit-vård för i ett skattefinansierat, ”single-payer” vårdstystem som det svenska? Ja, det är en komplicerad fråga som kräver mer utrymme för analys än jag har här. Men en säker slutsats kan man dra. Just missbrukarvård av den typ som bedrivs av Maria Beroendecentrum borde vara lämpad för ett nonprofit-företag. Inte därför att vården kvalitetsmässigt skulle komma att bli bättre, privatägda Maria Beroendecentrum är av allt att döma ett välskött företag som levererar hög vårdkvalitet, utan därför att det går att skriva enklare avtal och därför att beställarens, landstingets, kontrakts- och kontrollkostnader kan radikalt sänkas. Dessutom riskerar inte politikerna att hamna vid skampålen för att privatiseringen ordnas så att enskilda läkare och andra i personalen blir rika på skattebetalarnas bekostnad utan att de tagit en motsvarande ekonomisk risk.

…………………………………………………..

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

 

Kommentera

Den politiska skandalen Maria Beroendecentrum (3)

2008-08-18
Nyckelord: Entreprenader, Politiskt generade problem, Privat vård, Vårdens problem

På våren 2002 bolagiserades och privatiserades tidigare landstingsägda Mariaenheten för vård av alkoholister och narkomaner i Stockholm. De senaste dagarna har vi kunnat läsa om att ägarna av Maria Beroendecentrum (som verksamheten numera kallas) för sina fem första år, 2002-2007, har tagit ut 84 miljoner kronor i aktieutdelning. Mest har de fem huvudägarna fått, runt 8 miljoner kronor var. Det betyder att man tjänat runt 10% på omsättningen i skattad vinst per år. Det är anmärkningsvärt högt med tanke på att ägarna i praktiken inte har tagit någon ekonomisk risk.
   
Det är lätt att bli upprörd och förbannad, det är ju mina skattepengar som omvandlas till privata förmögenheter på ett alltför generöst sätt och det känns inte bra. Samtidigt gäller det att inte skjuta på pianisten. Ägarna till Maria Beroendecentrum är inte dom skyldiga i det här politiska dramat, de har av allt att döma skött sin del av avtalet. ”Maria är mycket välskött” säger landstingshandläggaren Johan Tallroth till Metro. Det får vi utgå från är sant. Det är politikerna som är ansvariga för att det gått snett – och det är minst tre fel som har begåtts och som gjort det möjligt för fem huvudägare att bli smått förmögna och ett hundratal andra delägare att få bara några hundratusen var (utöver de marknadsmässiga löner som man får anta att de haft).1. Missbruksvård lämpar sig inte för privat drift
2. Att privatisera Maria-enheten 2002 var ett politiskt hafsverk
3. Entreprenadavtal (som i fallet Maria) är sämsta möjliga samarbetsmodell för både landsting och vårdgivareLåt oss ta en fråga i taget.

1.  Missbruksvård lämpar sig inte för privat drift

Det finns tre övergripande krav för att en vårdmarknad skall fungera effektivt. För det första måste fritt vårdval gälla, det vill säga patienterna skall kunna välja vårdgivare utan att någon blandar sig i. För det andra måste det finnas konkurrens, det skall helt enkelt finnas flera vårdgivare att välja på och de måste finnas inom ”räckhåll” för patienten. Och för tredje, och kanske mest överraskande för många – det måste vara möjligt att skriva enkla avtal mellan beställaren, landstinget, och den privata vårdgivaren, i det här fallet ägarna till Maria Beroendecentrum.
    Det är högst diskutabelt om missbrukarvården i Stockholm uppfyller något av dessa tre krav – och i varje fall är inte ”enkelt avtal”-kravet uppfyllt. ¨

Varför är det då viktigt med enkla avtal? Ja, annars finns en överhängande risk att en privat vårdgivare ekonomiskt utnyttjar otydligheterna och kryphålen i avtalen, det ekonomer kallar opportunistiskt beteende. Det finns en mängd empiriska studier som visar att det är verkligheten. Och vi vet att kontrakts- och kontrollkostnaderna rakar i höjden om det är svårt att göra avtalen enkla. Beställaren måste helt enkelt lägga ner stora resurser på att försöka hålla koll på vad som sker.

Enkla avtal får man om ”produkten”, den vård som ges, är tydlig i konturerna. Eller uttryckt på annat sätt, att den vård det är fråga om är administrativt planerbar och medicinskt tydlig. Ett exempel på hög planerbarhet och tydlighet är standardiserad elektiv kirurgi, typ grå starr, åderbråck, vissa ledoperationer etc. Ett annat exempel kan vara bastandvård.
    Men missbrukarvård är vare sig särskilt administrativt planerbar eller medicinskt tydlig, snarare tvärtom och då är det omöjligt att skriva entydiga avtal. Eller också blir avtalen så komplicerade att kontrollkostnaderna för landstinget och administrationskostnaderna för vårdgivaren blir orimligt höga. Och det blir svårt att konstruera en ersättningsmodell som fungerar. Man vet ganska väl vad det kostar att operera en grå starr eller ett knä, och hur mycket eftervården kostar. Men för en missbrukare är vårdinsatsen mer eller mindre omöjlig att förutse, då går det inte heller att skriva enkla avtal.
     Att missbrukarvården är så svårplanerad och medicinskt komplicerad är mitt huvudargument för varför den inte lämpar sig för att skötas av vinstdrivande, utdelande privata vårdföretag.   

Det gjordes fel från början så att säga.

2. Att privatisera Mariaenheten 2002 var ett politiskt hafsverk

Att det sakligt sett var feltänkt att privatisera en missbrukarvårdsenhet eftersom ”enkelt avtal”-kriteriet inte var uppfyllt har vi således konstaterat. Men privatiseringen var också ett politiskt hafsverk. Att man kan säga det med stor bestämdhet beror på att det finns en vetenskaplig studie av turerna kring privatiseringen (Stenius/Storbjörk ”Den snabba avknoppningen av Maria-enheten”. Socialvetenskaplig tidskrift, 2003 (4))
    Det var en privatisering, skriver författarna, som”…i sin snabbhet överrumplade de flesta.” När man läser rapporten får man intrycket att den borgerliga majoriteten i landstinget av politiska och ideologiska skäl snabbt ville driva igenom avknoppningen/bolagiseringen och utköpet. Privatisering av vården var något som låg i tiden. Det fanns också en beredskap i landstingsorganisationen med tjänstemän som skapade en egen privatiseringsdynamik (Mångfaldskansliet). Och missbruksvård var ett nytt privatiseringsområde, tidigare hade privatisering mest handlat om traditionell primärvård, geriatrik och öppen psykiatri. Till det kommer att det saknades en genomtänkt vänsteropposition till beslutet.
    Till yttermera visso gjordes allt som en direktupphandling. De läkare och andra som ville ta över ägandet av Maria-enheten fick göra det utan konkurrens. Landstinget kan besluta om direktupphandling om det antingen är brådskande att starta upp en verksamhet (det kriteriet gällde uppenbarligen inte i det här fallet) eller om beställaren bedömer att ingen annan är intresserad av att driva verksamheten. Det var således det senare som landstingsförvaltningen trodde. I ett tjänsteutlåtande från augusti 2001 står det kort och gott: ”Inga andra anbudsgivare är tänkbara i Sverige.” Det kan man naturligtvis fråga sig hur välgrundat det påståendet var.
    Det är sådant som kan kallas politiskt hafsverk.
   

3. Entreprenadavtal är sämsta möjliga samarbetsmodell för både landsting och vårdgivare

Det skrevs 2002 ett femårigt avtal mellan landstinget och ägarna till Maria-enheten (som sedan har förlängts för att löpa ut i mars 2009). Utan att veta med säkerhet, jag har inte lyckats få tag i avtalet, är det ett så kallat entreprenadavtal. Det betyder, kort sagt, att den privata vårdgivaren under avtalstiden förbinder att sköta en specificerad verksamhet, i det här fallet missbruksvård, som tidigare bedrivits av någon annan, landstinget eller en annan privat aktör. I de flesta entreprenader äger fortfarande landstinget eventuella fastigheter och en del annan fast egendom (så är det bland annat i fallet S:t Göran) medan personalen är anställd av vårdgivaren som också äger vissa inventarier. Principen är att när entreprenaden löper ut kan den antingen förlängas, tas över av en annan privat vårdgivare eller återgå till landstingsdrift.
    Det är sämsta möjliga samarbetsmodell för både beställaren, landstinget, och vårdgivaren. Varför det? Ja, det skapar framförallt osäkerhet. När en journalist frågade VD för Maria Beroendecentrum, Lotta Olmarker, varför man inte investerade sina stora vinster i företaget istället för att ta ut pengarna kontant så svarade hon: ”Vi skulle gärna bygga ut men vi har ett avtal som går ut i mars (2009), och man vet inte, jag kanske blir arbetslös då.” Hur kan man förvänta sig att en privat vårdgivare skall vara beredd att göra egna investeringar i verksamheten när det inte finns en garanti för att man får pengarna tillbaka om avtalet inte förlängs.
    Av någon anledning har vi i Sverige mer än i andra länder kommit att använda entreprenader när vi velat öka det privata inslaget i vården. Det är obegripligt. Nu kommer antalet entreprenader att minska i takt med att vårdvalsmodeller blir vanligare. Men vårdvalsmodeller lämpar sig inte på alla områden, till exempel inte för missbruksvård.

Ett politiskt jättefiasko
Kontentan av de tre punkterna är att privatiseringen av Maria-verksamheterna var ett misstag från början. Fel område för privatisering. Politiskt hafsverk. Och fel typ av samarbetsmodell där den privata vårdgivarens fick ett guldkantat avtal utan att behöva göra egna riskinvesteringar.
    Det är bara att konstatera ett politiskt jättefiasko. Och även om de borgerliga partierna bär huvudansvaret så kommer man inte ifrån att socialdemokraterna har spelat med, bland annat okritiskt förlängt avtalet.

…………………………………………………

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Den politiska skandalen Maria Beroendecentrum (2)

2008-08-17
Nyckelord: Entreprenader, Politiskt generade problem, Privat vård, Vårdens problem, Vårdmarknadens gränser

På våren 2002 bolagiserades och privatiserades tidigare landstingsägda Mariaenheten för vård av alkoholister och narkomaner i Stockholm. De senaste dagarna har vi kunnat läsa om att ägarna av Maria Beroendecentrum (som verksamheten numera kallas) för sina fem första år, 2002-2007, har tagit ut 84 miljoner kronor i aktieutdelning. Mest har de fem huvudägarna fått, runt 8 miljoner kronor var. Det betyder att man tjänat runt 10% på omsättningen i skattad vinst per år. Det är anmärkningsvärt högt med tanke på att ägarna i praktiken inte har tagit någon ekonomisk risk.
   
Det är lätt att bli upprörd och förbannad, det är ju mina skattepengar som omvandlas till privata förmögenheter på ett alltför generöst sätt och det känns inte bra. Samtidigt gäller det att inte skjuta på pianisten. Ägarna till Maria Beroendecentrum är inte dom skyldiga i det här politiska dramat, de har av allt att döma skött sin del av avtalet. ”Maria är mycket välskött” säger landstingshandläggaren Johan Tallroth till Metro. Det får vi utgå från är sant.Det är politikerna som är ansvariga för att det gått snett – och det är minst tre fel som har begåtts och som gjort det möjligt för fem huvudägare att bli smått förmögna och ett hundratal andra delägare att få bara några hundratusen var (utöver de marknadsmässiga löner som man får anta att de haft).1. Missbruksvård lämpar sig inte för privat drift
2. Att privatisera Maria-enheten 2002 var ett politiskt hafsverk
3. Entreprenadavtal (som i fallet Maria) är sämsta möjliga samarbetsmodell för både landsting och vårdgivareLåt oss ta en fråga i taget.1.  Missbruksvård lämpar sig inte för privat driftDet finns tre övergripande krav för att en vårdmarknad skall fungera effektivt. För det första måste fritt vårdval gälla, det vill säga patienterna skall kunna välja vårdgivare utan att någon blandar sig i. För det andra måste det finnas konkurrens, det skall helt enkelt finnas flera vårdgivare att välja på och de måste finnas inom ”räckhåll” för patienten. Och för tredje, och kanske mest överraskande för många – det måste vara möjligt att skriva enkla avtal mellan beställaren, landstinget, och den privata vårdgivaren, i det här fallet ägarna till Maria Beroendecentrum.
    Det är högst diskutabelt om missbrukarvården i Stockholm uppfyller något av dessa tre krav – och i varje fall är inte ”enkelt avtal”-kravet uppfyllt. ¨Varför är det då viktigt med enkla avtal? Ja, annars finns en överhängande risk att en privat vårdgivare ekonomiskt utnyttjar otydligheterna och kryphålen i avtalen, det ekonomer kallar opportunistiskt beteende. Det finns en mängd empiriska studier som visar att det är verkligheten. Och vi vet att kontrakts- och kontrollkostnaderna rakar i höjden om det är svårt att göra avtalen enkla. Beställaren måste helt enkelt lägga ner stora resurser på att försöka hålla koll på vad som sker.

Enkla avtal får man om ”produkten”, den vård som ges, är tydlig i konturerna. Eller uttryckt på annat sätt, att den vård det är fråga om är administrativt planerbar och medicinskt tydlig. Ett exempel på hög planerbarhet och tydlighet är standardiserad elektiv kirurgi, typ grå starr, åderbråck, vissa ledoperationer etc. Ett annat exempel kan vara bastandvård.
    Men missbrukarvård är vare sig särskilt administrativt planerbar eller medicinskt tydlig, snarare tvärtom och då är det omöjligt att skriva entydiga avtal. Eller också blir avtalen så komplicerade att kontrollkostnaderna för landstinget och administrationskostnaderna för vårdgivaren blir orimligt höga. Och det blir svårt att konstruera en ersättningsmodell som fungerar. Man vet ganska väl vad det kostar att operera en grå starr eller ett knä, och hur mycket eftervården kostar. Men för en missbrukare är vårdinsatsen mer eller mindre omöjlig att förutse, då går det inte heller att skriva enkla avtal.
     Att missbrukarvården är så svårplanerad och medicinskt komplicerad är mitt huvudargument för varför den inte lämpar sig för att skötas av vinstdrivande, utdelande privata vårdföretag.

    Det gjordes fel från början så att säga.

2. Att privatisera Mariaenheten 2002 var ett politiskt hafsverk

Att det sakligt sett var feltänkt att privatisera en missbrukarvårdsenhet eftersom ”enkelt avtal”-kriteriet inte var uppfyllt har vi således konstaterat. Men privatiseringen var också ett politiskt hafsverk. Att man kan säga det med stor bestämdhet beror på att det finns en vetenskaplig studie av turerna kring privatiseringen (Stenius/Storbjörk ”Den snabba avknoppningen av Maria-enheten”. Socialvetenskaplig tidskrift, 2003 (4))
    Det var en privatisering, skriver författarna, som”…i sin snabbhet överrumplade de flesta.” När man läser rapporten får man intrycket att den borgerliga majoriteten i landstinget av politiska och ideologiska skäl snabbt ville driva igenom avknoppningen/bolagiseringen och utköpet. Privatisering av vården var något som låg i tiden. Det fanns också en beredskap i landstingsorganisationen med tjänstemän som skapade en egen privatiseringsdynamik (Mångfaldskansliet). Och missbruksvård var ett nytt privatiseringsområde, tidigare hade privatisering mest handlat om traditionell primärvård, geriatrik och öppen psykiatri. Till det kommer att det saknades en genomtänkt vänsteropposition till beslutet.
    Till yttermera visso gjordes allt som en direktupphandling. De läkare och andra som ville ta över ägandet av Maria-enheten fick göra det utan konkurrens. Landstinget kan besluta om direktupphandling om det antingen är brådskande att starta upp en verksamhet (det kriteriet gällde uppenbarligen inte i det här fallet) eller om beställaren bedömer att ingen annan är intresserad av att driva verksamheten. Det var således det senare som landstingsförvaltningen trodde. I ett tjänsteutlåtande från augusti 2001 står det kort och gott: ”Inga andra anbudsgivare är tänkbara i Sverige.” Det kan man naturligtvis fråga sig hur välgrundat det påståendet var.
    Det är sådant som kan kallas politiskt hafsverk.

I morgon tar jag upp den tredje punkten på listan över vad som gick snett – samarbetsmodellen.

……………………………………………

 Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Den politiska skandalen Maria Beroendecentrum (1)

2008-08-16
Nyckelord: Entreprenader, Politiskt generade problem, Privat vård, Vårdmarknadens gränser

På våren 2002 bolagiserades och privatiserades tidigare landstingsägda Mariaenheten för vård av alkoholister och narkomaner i Stockholm. De senaste dagarna har vi kunnat läsa om att ägarna av Maria Beroendecentrum (som verksamheten numera kallas) för sina fem första år, 2002-2007, har tagit ut 84 miljoner kronor i aktieutdelning. Mest har de fem huvudägarna fått, runt 8 miljoner kronor var. Det betyder att man tjänat runt 10% på omsättningen i skattad vinst per år. Det är anmärkningsvärt högt med tanke på att ägarna i praktiken inte har tagit någon ekonomisk risk.

   
Det är lätt att bli upprörd och förbannad, det är ju mina skattepengar som omvandlas till privata förmögenheter på ett alltför generöst sätt och det känns inte bra. Samtidigt gäller det att inte skjuta på pianisten. Ägarna till Maria Beroendecentrum är inte dom skyldiga i det här politiska dramat, de har av allt att döma skött sin del av avtalet. ”Maria är mycket välskött” säger landstingshandläggaren Johan Tallroth till Metro. Det får vi utgå från är sant.

Det är politikerna som är ansvariga för att det gått snett – och det är minst tre fel som har begåtts och som gjort det möjligt för fem huvudägare att bli smått förmögna och ett hundratal andra delägare att få bara några hundratusen var (utöver de marknadsmässiga löner som man får anta att de haft).

1. Missbruksvård lämpar sig inte för privat drift
2. Att privatisera Maria-enheten 2002 var ett politiskt hafsverk
3. Entreprenadavtal (som i fallet Maria) är sämsta möjliga samarbetsmodell för både landsting och vårdgivare

Låt oss ta en fråga i taget.

1.  Missbruksvård lämpar sig inte för privat drift

Det finns tre övergripande krav för att en vårdmarknad skall fungera effektivt. För det första måste fritt vårdval gälla, det vill säga patienterna skall kunna välja vårdgivare utan att någon blandar sig i. För det andra måste det finnas konkurrens, det skall helt enkelt finnas flera vårdgivare att välja på och de måste finnas inom ”räckhåll” för patienten. Och för tredje, och kanske mest överraskande för många – det måste vara möjligt att skriva enkla avtal mellan beställaren, landstinget, och den privata vårdgivaren, i det här fallet ägarna till Maria Beroendecentrum.
    Det är högst diskutabelt om missbrukarvården i Stockholm uppfyller något av dessa tre krav – och i varje fall är inte ”enkelt avtal”-kravet uppfyllt. ¨

Varför är det då viktigt med enkla avtal? Ja, annars finns en överhängande risk att en privat vårdgivare ekonomiskt utnyttjar otydligheterna och kryphålen i avtalen, det ekonomer kallar opportunistiskt beteende. Det finns en mängd empiriska studier som visar att det är verkligheten. Och vi vet att kontrakts- och kontrollkostnaderna rakar i höjden om det är svårt att göra avtalen enkla. Beställaren måste helt enkelt lägga ner stora resurser på att försöka hålla koll på vad som sker.

Enkla avtal får man om ”produkten”, den vård som ges, är tydlig i konturerna. Eller uttryckt på annat sätt, att den vård det är fråga om är administrativt planerbar och medicinskt tydlig. Ett exempel på hög planerbarhet och tydlighet är standardiserad elektiv kirurgi, typ grå starr, åderbråck, vissa ledoperationer etc. Ett annat exempel kan vara bastandvård.
    Men missbrukarvård är vare sig särskilt administrativt planerbar eller medicinskt tydlig, snarare tvärtom och då är det omöjligt att skriva entydiga avtal. Eller också blir avtalen så komplicerade att kontrollkostnaderna för landstinget och administrationskostnaderna för vårdgivaren blir orimligt höga. Och det blir svårt att konstruera en ersättningsmodell som fungerar. Man vet ganska väl vad det kostar att operera en grå starr eller ett knä, och hur mycket eftervården kostar. Men för en missbrukare är vårdinsatsen mer eller mindre omöjlig att förutse, då går det inte heller att skriva enkla avtal.
     Att missbrukarvården är så svårplanerad och medicinskt komplicerad är mitt huvudargument för varför den inte lämpar sig för att skötas av vinstdrivande, utdelande privata vårdföretag.
    Det gjordes fel från början så att säga.

I morgon tar jag upp den andra punkten på listan – att privatiseringen av Maria-enheten 2002 var ett politiskt hafsverk. Det finns det till och med en vetenskaplig studie som visar.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Nu är det slut på sommaruppehållet för bloggen om det svenska vårdsystemet

2008-08-15
Nyckelord: Okategoriserat

Nu är det slut på sommaruppehållet för bloggen, efter ett par månaders ledighet öppnar den upp i morgon med ett inlägg om den politiska skandalen Maria Beroendecentrum. Bloggen startade när Så skulle det kunna bli kom från trycket i slutet av mars och sedan dess har jag publicerat ett 100-tal inlägg. Fram till midsommar besöktes bloggen av i genomsnitt knappa 50 ”unika” personer om dagen som tillsammans tittade på ungefär 150 sidor/artiklar per dag, fler i slutet av perioden än i början. I sommar när inget nytt har blivit skrivet har siffran sjunkit ner till ca 20 unika besökare om dagen som öppnat ett 60-tal inlägg. Det är väl ingen kioskvältare direkt men med tanke på inriktningen tycker jag att intresset är godkänt. Apropå inriktning och målgrupp skriver jag så här under ”Om sidan” till höger, det kan vara värt att upprepa:

Vem kan vara intresserad av den här sidan? Alla som är intresserade av hur det svenska vårdsystemet fungerar – och bör fungera – är det korta svaret. När jag för en tid sedan blev tillfrågad om målgruppen för Så skulle det kunna bli räknade jag upp följande: Departements- och myndighetsfolk som arbetar med vårdfrågor, rikspolitiker som är intresserade av vården, landstingspolitiker och högre -tjänstemän, vissa akademiker, vårdens opinionsbildare, en del journalister, några vårdföretagare och ett antal vårdanställda. Den gruppen borde vara intresserad också av bloggen. Men det är klart att det vore trevligt om en större grupp av vårdens anställda och några ur ”den intresserade allmänheten” också tyckte att det fanns något av värde för dem att hämta på sidan.

Det som jag hittills skrivit om finns i nyckelord (i bloggspråk kallat kategorier) sammanfattat under rubriken ”Artiklar om” här till höger. De flesta finns i kategorierna privat vård (15 artiklar), vårdsystem (13), vårdens finansiering (13) och många har också skrivits i kategorierna entreprenader, vårdval, rättvis vård, närvård och tandvård. Den gemensamma nämnaren är att de alla, liksom boken, handlar om hur vi skall ordna framtidens svenska vårdsystem så att det blir effektivare, rättvisare och vitalare än det vi har idag

Hur längre bloggen kommer att finnas med? Ja, det får vara en öppen fråga. Det beror på antalet framtida besökare och på vilken respons jag får på boken och bloggen, de två hänger ihop. Att boken redan på försommaren hade laddats ner av nästan 4000 personer är, tycker jag, enastående. Men när antalet unika besökare börjar sjunka, och när boken slutat laddas ner, då kommer bloggen att inte längre matas med nya artiklar. Den får ligga kvar men med tiden kommer den att självdö av inaktualitet. Och då stängs den.
  Den dagen den sorgen.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Om sidan


Om Karl-Henrik Pettersson


Om Visionen


Artiklar om


Senast skrivet


zithromax