Vårdvalsmodellen (5): Hur skall landstingets ersättning till vårdgivarna designas för att en vårdvalsmodell skall fungera bra?

2008-09-30
Nyckelord: Ersättningsmodeller, Privat vård, Vårdval

Den här frågan är mycket lättare att formulera än att besvara. Men fyra villkor måste rimligen vara uppfyllda: (1) Ersättningen skall vara en vårdpeng, det är en grundtanke i vårdvalsmodellen. Med det menas helt enkelt att vårdgivaren får en viss summa pengar av landstinget per listad patient, och det är all betalning som utgår för den vård det handlar om, till exempel primärvård.  Den principiella tanken med vårdpeng är att lägga ett ansvar för viss riskutjämning på vårdgivaren och att skapa incitament till förebyggande insatser. (2) Enkelhet. Enkelhet ligger i vårdpengens natur.

(3) Ersättningen måste spegla patienternas hälsotillstånd och därmed vårdbehov. Ett av de enklaste, och kanske också mest träffsäkra, sätten att hantera den frågan är att differentiera vårdpengen efter ålder.  I Vårdval Halland har man fyra åldersteg med den högsta ersättningen, 8 160 kronor för listade patienter över 80 år och den lägsta ersättningen, 1 632 kronor, för patienter mellan 7 och 64 år.  Men det är sannolikt inte tillräckligt med bara en åldersjustering. Vi vet att det finns ett samband mellan social tillhörighet och vårdbehov. Högt utbildade personer som har arbete och tjänar bra är genomsnittligt friskare än lågutbildade, arbetslösa med låga inkomster – och så är det även om de tillhör samma åldersgrupp. Och om inte dessa skillnader ekonomiskt jämnas ut kommer inte vårdvalsmodellen att fungera bra. Det kommer inte att finnas vårdresurser tillgängliga i tillräcklig omfattning för den sociala lågstatusgruppen. Vårdgivarna kommer helt sonika inte att vilja etablera sig i områden med många patienter som tar mycket tid och resurser om man inte får fullt betalt för vad det kostar. Det förklarar antagligen varför ersättningen till vårdgivarna i Vårdval Stockholm till viss är rörlig, till exempel x kronor per läkarbesök. Det strider samtidigt mot vårdpengsprincipen. Det är svårt att kalla en besöksersättning för vårdpeng. Det skulle mera ligga mera i linje med principen om vårdpeng om man istället differentierade ersättningen efter ort eller stadsdel, dvs den åldersjusterade vårdpengen skulle, allt annat lika, vara högre i socialt utsatta områden.
   
(4) Ersättningen måste, oavsett patientens ålder eller sociala status, spegla extra resursinsatser från vårdgivarens sida. Behövs det exempelvis tolkningshjälp måste vårdgivaren få betalt för det – och för den längre tid som ett sådant patientbesök sannolikt tar. I Vårdval Halland betalar landstinget dubbla fakturerade tolkkostnaden med tanken att det schablonmässigt skall täcka alla merkostnader.

Även om man principiellt kan resonera på det här sättet är ersättningsfrågan i en vårdvalsmodell tillräckligt komplicerad för att det nog bara finns en metod att hitta rätt – att pröva sig fram.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Vårdvalsmodellen (4): Vilka delar av vården lämpar sig för en vårdvalsmodell?

2008-09-29
Nyckelord: Privat vård, Vårdval

För att vårdvalsmodellen skall vara effektiv behöver ett antal villkor vara uppfyllda: (1) Att det finns många vårdgivare som erbjuder tjänsten och som konkurrerar inbördes, (2) att vården ges till en stor mängd patienter med på det hela taget samma resurs- och/eller tidsåtgång per patient, alternativt att den medicinska tydligheten och planerbarheten är hög, alltså själva grundförutsättningen för att kunna skriva enkla avtal mellan landsting och utförare, (3) att betalningsmodellen kan göras enkel, till exempel som åldersjusterad kapitering eller betalning ”per behandlad patient” och är densamma för alla vårdgivare som deltar i konkurrensen på marknaden, (4) att patienterna har frihet att välja vilken vårdgivare de vill (bland dem som blivit godkända, modellen förutsätter ackreditering) samt (5) att patienterna har tillgång till jämförande information om bland annat medicinsk kvalitet, patientnöjdhet och tillgänglighet.
     Det är lätt att inse att vårdvalsmodellens användningsområde därmed är begränsat. Den kan användas i primärvården, i vissa delar av den öppna specialistvården, i omsorgsvården, i hälsovården och möjligen i tandvården. (Det faktum att det råder fritt vårdval i tandvården är inte självklart liktydigt med att en vårdvalsmodell skulle fungera bra.) Därtill borde en vårdvalsmodell kunna tillämpas för standardiserad elektiv kirurgi (typ knä- och höftleder, axlar, ryggar, grå starr) och inom den planerbara specialiserade sjukvården med hög medicinsk tydlighet och planerbarhet, till exempel dialys, strålning, gastroskopi, viss kranskärlskirurgi etc. Men där går sannolikt gränsen.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Vårdvalsmodellen (3): Är fri etableringsrätt en förutsättning för en fungerande vårdvalsmodell?

2008-09-28
Nyckelord: Privat vård, Rättvis vård, Vårdval

I Sverige har alla företag fri etableringsrätt, det görs ingen skillnad mellan privata vårdföretag och andra företag.  Vad man i vården menar är fri etableringsrätt med tillgång till skattefinansiering. Så frågan som skall ställas måste förtydligas: Är fri etableringsrätt med vidhängande tillgång till skattefinansiering en förutsättning för en fungerande vårdvalsmodell? Svaret är nej. De som hävdar att fri etableringsrätt måste till för att en vårdvalsmodell skall fungera har inga sakliga argument på sin sida. Jag skall återkomma till den frågan.
    Låt oss först titta på frågan om fri etableringsrätt i vården mera allmänt.

En villkorslös frihet till skattefinansiering vid ett privat vårdföretags nyetablering (som det ju i praktiken oftast handlar om) borde för de flesta vara väl magstarkt.  Det skulle i sin yttersta konsekvens innebära att landstingspolitikerna överlämnade till privata vårdgivare att fatta beslut om den skattefinansierade vårdens inriktning och lokalisering. Det är rimligtvis inte förenligt med rättvis vård, och förmodligen inte heller i linje med vad en majoritet av skattebetalarna skulle tycka.
     Däremot är det möjligt att se en villkorad fri rätt till offentlig finansiering av en privat vårdverksamhet. Det är i första hand två beslut som beställaren, landstingen, rimligen inte borde lämna ifrån sig. Dels vilken vård det handlar om. Dels var inom regionen denna vård skall levereras.

Det är två typer av vårdverksamhet som borde kunna bli föremål för fri rätt till offentlig finansiering. För det första vissa delar av standardiserad elektiv kirurgi (typ knä- och höftleder, axlar, ryggar, grå starr) och annan planerbar specialiserad sjukvård. För det andra närvården. Det följer av att det är bara på dessa två vårdlogikområden som det finns förutsättningar att skapa en någorlunda fungerande marknad med konkurrens – och konkurrens på marknaden är en grundförutsättning för fri etableringsrätt.
    Att det endast är vissa delar inom den specialiserade sjukvården som ett landsting bör ge fri etableringsrätt hänger samman med vården som en till stor del utbudsstyrd verksamhet. Det går i vissa fall att skapa en efterfrågan på elektiv vård och det är knappast förenligt med rättvis vård att ge fritt fram för privata vårdentreprenörer på sådana områden. Ett exempel skulle kunna vara plastikkirurgi. Det bör alltså vara upp till varje landsting att själv bestämma vilken del av den standardiserade elektiva kirurgin respektive den planerbara specialiserade sjukvården som skall ges fri etableringsrätt.
    Vad gäller närvården är det lättare. Det finns inget som principiellt hindrar fri etableringsrätt med rätt till skattefinansiering under förutsättning att de övriga kriterierna för en fungerande vårdmarknad är uppfyllda (enkla avtal, konkurrens, fritt vårdval, öppen kvalitetsinformation). Men det kan vara svårt att i praktiken. Tandvården är ett tankeväckande exempel.
    Tandvården har sedan länge fri etableringsrätt i meningen att den tandläkare som öppnar en ny mottagning, eller tar över en befintlig klinik, utan särskild prövning har rätt till det statliga tandvårdsstödet. Men det är en modell med problem. Kostnaderna för tandvården, både för patienten och för skattebetalarna, har stigit mycket snabbt efter 1999. En viktig orsak är att konkurrensen på tandvårdsmarknaden av allt att döma inte fungerar som den prisdämpande kraft som en effektiv konkurrens utövar. Fri tillgång till statligt stöd i kombination med fri prissättning blir då liktydigt med höga och stigande kostnader för medborgarna. Tandvården blir ett memento.

Det andra villkoret som landstinget inte utan särskilt beslut bör avstå från gäller lokaliseringen av en nyetablering. Skall en ny vårdgivare kunna göra anspråk på offentlig ersättning bör landstinget ha möjlighet att påverka var verksamheten skall bedrivas i regionen, i sista hand kunna säga nej om parterna inte kommer överens. Och det gäller särskilt om det är en mer omfattande verksamhet som skall startas upp. Det kravet berör naturligt nog också en ersättningsetablering. En sådan överlåtelse bör vara grundad i ett samverkansavtal mellan beställaren, landstinget, och den nye vårdgivaren.

Skulle man sammanfatta det här resonemanget med vårdvalsmodellen i fokus så skulle det bli att en vårdvalsmodell inom primärvården (typ Vårdval Halland) skulle kunna förknippas med villkorslös fri etableringsrätt givet att det aktuella landstinget anser att det är acceptabelt att låta de privata vårdgivarna själva bestämma var de skall finnas med sin verksamhet. Samtidigt finns det inget i modellen som säger att det måste vara så. Skulle ett landsting vilja införa en vårdvalsmodell och behålla ett say vad gäller till exempel lokaliseringen av nya vårdcentraler finns det inte någon som på förhand kan hävda att den vårdvalsmodellen, allt annat lika, kommer att bli mindre effektiv. Det är med andra ord upp till det enskilda landstinget att själv besluta hur man vill ha det med den fria etableringsrätten när den egna vårdvalsmodellen skall konstrueras.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Vårdvalsmodellen (2): Vad krävs för att en vårdmarknad skall fungera effektivt?

2008-09-27
Nyckelord: Opportunistiskt beteende, Privat vård, Vårdmarknadens gränser, Vårdsystem, Vårdval

På marknaden finns normalt bara två parter – köpare och säljare. Vi vet att marknaden fungerar bra om fyra villkor är uppfyllda.  (1) Att det finns konkurrens, (2) att kunden har full frihet att välja produkt/producent, (3) att fri etableringsrätt gäller för den som vill komma in på marknaden samt (4) att båda parter har den information de behöver för att fatta ett rationellt beslut. Det här är villkor som också gäller för vårdmarknaden. Men vårdmarknaden är mer komplicerad än den vanliga marknaden. Här finns alltid en tredje part inblandad, den som betalar. Vården kräver försäkring. I Sverige har vi ordnat det via skattesystemet, vårdens kostnader betalas så gott som helt via skattsedeln.  I andra länder är det privata försäkringsbolag, ibland vinstdrivande (som i USA), ibland non-profit företag (som i till exempel Tyskland), som ordnar försäkringsskyddet och betalar vad vården kostar.

Tredjepartsinblandningen sätter sin prägel. Framförallt kommer vårdmarknaden inte att fungera effektivt om inte den tredje parten, landstinget/regionen, kan skriva enkla avtal med de privata vårdföretagen. Eller uttryckt på annat sätt. Målet för landstinget/regionen måste alltid vara att hålla nere kontrakts- och kontrollkostnaderna, kort sagt vad det kostar att förhandla, skriva avtal och framför allt kontrollera att det man kommit överens om också fullgörs.  Uppfyller man inte ”enkla avtal”-kriteriet hamnar man förr eller senare i kostnadsexplosioner, övervinster i vårdföretagen och till sist också i politiska bekymmer. Den politiska skandalen Maria Beroendecentrum i Stockholm är ett exempel så gott som något.

Fem krav måste med andra ord vara uppfyllda för att vårdmarknaden skall ha en chans att fungera effektivt. Det kan sammanfattas i en enkel figur:

tredjepartsmarknad.jpg 

 Det är tankeväckande att just en vårdvalsmodell för primärvården rätt konstruerad uppfyller alla dessa fem krav (möjligen med undantag för punkt 5, öppen kvalitetsinformation, där nog inte systemen ännu är tillräckligt bra). Det betyder inte att det är okomplicerat att bygga en effektiv vårdvalsmodell. Tre frågor är särskilt knepiga: (1) Hur skall landstinget/regionen förhålla sig till fri etableringsrätt för privata vårdtagare? Notera att det står ”efter godkännande” i figuren. (2) Vilka delar av vården lämpar sig för en vårdvalsmodell? Och (3) Hur skall ersättningsmodellen, alltså vårdpengen, designas? Jag skall de närmaste dagarna kommentera alla tre frågorna.

  

  

PS om vad som händer om man inte tillämpar ”enkla avtal”-principen

Vi vet enligt en studie i The New England Journal of Medicine (Woolhandler, S. et al, 2003, ”Costs of Health Care Administration in the United States and Canada”) att de administrativa kostnaderna i det amerikanska sjukvårdsystemet är extremt höga – över 30% av sjukvårdens samlade kostnader. Enligt samma studie är administrationskostnaderna i den kanadensiska sjukvården (med ett sjukvårdssystem liknande vårt) ungefär hälften så höga. Det är högst sannolikt att den skillnaden kan förklaras av högre kontrakts- och kontrollkostnader i det fragmenterade amerikanska systemet än i det mer homogena, ”single payer”, kanadensiska systemet.
   
Jag har gjort en mycket förenklad sammanfattning av artikelns budskap i den här Powerpointfiguren:

 enklaavtal.jpg
 

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Vårdvalsmodellen (1): Vad finns det egentligen för sakliga skäl för privat vård?

2008-09-26
Nyckelord: Opportunistiskt beteende, Privat vård, Vårdmarknadens gränser, Vårdsystem, Vårdval

När man är ute och pratar om vården och marknaden kommer en fråga alltid upp på bordet – vad finns det egentligen för sakliga skäl för privat vård?  Mitt svar blir varje gång detsamma – talar vi om den del av vården där privat vård passar (och den passar inte överallt) kan vi, relativt offentligt producerad vård, räkna med högre produktivitet, högre patientnöjdhet och högre personaltrivsel.

Så här formulerar jag resonemanget i Så skulle det kunna bli (s 78-79):

Att Sverige, liksom många andra länder, har haft som politisk dominerande strategi att låta det mesta av vården produceras i offentlig regi har blivit ett problem i meningen att det offentliga har kommit att ta ha hand också om verksamheter som skulle kunna skötas privat. Det har lett till effektivitetsförluster.
    Inom vissa delar av vården, i synnerhet inom närvården, arbetar ibland offentliga och privata vårdföretagare i konkurrens med varandra. Mest tydligt är det inom tandvården där folktandvården och de privata tandläkarna delar på den svenska marknaden, låt vara att privattandläkarna dominerar med runt 80% av vuxentandvården. Inom sjuk- och omsorgsvården svarar de privata vårdgivarna för kanske 5, 10 eller 25%, av den samlade vårdproduktionen på det aktuella området. Ett exempel kan vara primärvården, ”vårdcentralsvården”, där var fjärde vårdcentral i dag drivs privat. Ett annat exempel kan vara omsorgsvården i de kommuner som tillåter privata vårdgivare att etablera sig med särskilda boenden eller – vanligare – att på entreprenad driva ett befintligt boende. Ungefär var tionde omsorgsanställd i landet arbetar idag i privata vårdföretag.
    För verksamheter av den här typen har studier av olika slag visat att den offentliga vården har svårt att klara sig i konkurrensen, det tar sig flera uttryck. (1) Lägre produktivitet är ett tecken. Det finns vissa belägg för att en övergång från offentligproducerad vård till privat allt annat lika ökar produktiviteten. (2) Lägre personaltrivsel är ett andra tecken. Studier visar att personal som arbetar i vården i offentlig sektor är mindre motiverad och trivs sämre än anställda hos privata vårdgivare. Också sjuktalen är högre för offentliganställda än för privatanställda i jämförbara verksamheter. (3) Lägre patientnöjdhet är ett tredje tecken. Det finns empiriskt underlag som visar att patientnöjdheten i den offentligproducerade öppna sjukvården i Sverige har sjunkit under det senaste decenniet. Också privata vårdgivare i den öppna sjukvården har under samma tid visat sjunkande patientnöjdhet men på en signifikant högre nivå.
   Om dessa empiriska resultat kan accepteras har det rationella argumentet för varför privata vårdentreprenörer behövs preciserats. För de delar av vården där konkurrens kan etableras leder det uppenbarligen till, allt annat lika, att produktiviteten förbättras, patientnöjdheten ökar och personalen trivs bättre.

Ingen kan rimligen ha något emot att produktiviteten förbättras, patientnöjdheten ökar och personalen trivs bättre. Men det finns, som jag antydde, en viktig inskränkning, privat vård ger dessa positiva effekter enbart när marknaden fungerar – och det har den möjlighet att göra bara inom vissa delar av vården. Mera precist inom de delar där det är möjligt att ordna konkurrens mellan olika vårdgivare (och givetvis förutsatt fritt val för patienten), och för den typ av vård där landstingen kan skriva enkla avtal med vårdgivaren. Det senare kan man göra inom närvården (primär sjukvård, omsorgsvård, tandvård och hälsovård) och inom de delar av den specialiserade sjukvården där den medicinska tydligheten är hög liksom planerbarheten (som till exempel för standardiserad elektiv kirurgi typ höft- och knäleder, ryggar, grå starr etc.) Går man utöver dessa delar av vården – och båda kraven, konkurrens och enkla avtal, måste vara uppfyllda – ja, då finns inga empiriska belägg som jag känner till för att privata vårdföretag har dessa relativa fördelar. Tvärtom kan man hypotetiskt misstänka att privat vård, givet samma medicinska kvalitet, blir dyrare, och att det finns risker för opportunistiskt beteende från de privata vårdgivarnas sida (vad det senare betyder har jag skrivit mera om här). Och vad finns det då för anledning att privatisera?

Sens moral. Det finns mycket att vinna på privat vård. Men bara på de delar av vården där konkurrens kan ordnas, patienten har fritt vårdval, och landstingen/regionerna kan skriva enkla avtal med de privata vårdgivarna.

Och vad har nu detta med vårdvalsmodellen att göra? Ja, helt enkelt att här har vi en modell för att organisera primärvården som har alla förutsättningar att fungera effektivt, alltså att just leverera – relativt offentlig vård – högre produktivitet, mer nöjda patienter och högre personaltrivsel.
    Jag skall utveckla det här resonemanget i morgon.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Vårdval Stockholm. De politiska motsättningarna i Stockholm håller på att bli en visa.

2008-09-24
Nyckelord: Vårdval

Jag läser i Dagens Medicins ledare idag (24 september) om en diskussion i förra veckan mellan Filippa Reinfeldt (m) och Ylva Johansson (s). Diskussionen gällde Vårdval Stockholm och i ledaren konstateras lakoniskt att ”…det var inte mycket de kunde enas om.” och att det stundtals var en ”hätsk ordväxling”.  Man kanske inte skall bli förvånad. Det följer det gamla vanliga mönstret med stop-go politik när det gäller vården i Stockholm.  När det blir skifte vid makten blir det också skifte i synen på hur sjukvården skall organiseras. Det skapar naturligtvis osäkerhet ute i organisationen, på sjukhus och vårdcentraler. Och inte är det patientväntligt. En sak kan vi vara säkra på, det kommer, allt annat lika, att leda till högre kostnader för vården i Stockholm.

Jag tycker att vi som skattebetalare måste säga ifrån att vi vill inte ha det på det här sättet. Det är möjligt att samarbeta över partigränserna i vårdvalsfrågan, Vårdval Halland är ett exempel. Region Skåne ett annat. Förhållandena i Stockholm håller på att bli en visa. Jag var i Borås i förra veckan och pratade vård på ett seminarium och det var flera politiker som tog upp den kroniska osämjan bland Stockholms vårdpolitiker som ett avskräckande exempel. Så vill inte vi ha det i vår region. Det är lätt att förstå.

Kommentera

”Cost is not an issue for doctors”

2008-09-20
Nyckelord: Ersättningsmodeller, Politiskt generade problem, Vårdens finansiering, Vårdmarknadens gränser, Vårdsystem

Richard Lamm heter en välkänd och intressant amerikansk politiker, demokrat och tre gånger guvernör i Colorado under 1970- och 80-talen, numera professor vid universitet i Denver. Han skrev för några år sedan (2003) en bok om det amerikanska sjukvårdssystemet (The Brave New Word of Health Care, Fulcrum Publishing, Colorado) som är värd en kommentar.

Det mest slående är att det är bok skriven av en politiker, nästan varje mening är politisk, det är som om han håller tal till läsaren. “Where is the moral high ground in a society that cannot disconnect feeding tubes to people in a persistent vegetative state but does not connect the working poor to basic health coverage?” (s 23). Lamm har, parentetiskt sagt, värderingar som ligger en normaliserad svensk socialdemokrat nära. Det betyder ”exceedingly liberal” sett med amerikanska ögon.
    Det finns mycket i boken som är intressant, väl underbyggt och tankeväckande. Lamm är lite av filosof och ägnar långa avsnitt i boken åt etiska och moraliska diskussioner. Hans grundläggande tes är att det amerikanska vårdsystemet har hamnat i ekonomisk kris med skenande kostnader eftersom den medicinska etiken att alltid göra allt som är möjligt att göra för patienten (”cost is not an issue for doctors”) har kommit att överskugga nödvändigheten att göra prioriteringar i sjukvården. Resultatet har blivit exploderande kostnader. Sjukvården har så att säga tagit makten över finansiärerna. Och det är fel menar Lamm. När man använder sig av gemensamma resurser, och det gör man i sjukvården antingen genom det allmänna eller genom försäkringsbolagen, måste kollektivets mål alltid vara överordnade individens/patientens. Hälsa definieras exempelvis olika i ett allmänperspektiv respektive individuellt perspektiv.
    Det är med all säkerhet en korrekt analys. Åtminstone till delar kan man förklara kostnadsexplosionen i amerikanska vårdsystemet på det här sättet. Men den intressanta frågan är naturligtvis varför det har blivit så. Ett svar är att prestationsersättningar (”fee for service”) utan kostnadstak, alltså $x för varje ingrepp, röntgenbild, laboratorietest etc., var den dominerande ersättningsmodellen i det amerikanska vårdsystemet under lång tid, fram till början av 1990-talet. Då rasar kostnaderna för vården garanterat i höjden. Det problemet har emellertid därefter blivit mindre genom olika former av ”managed care”.
    Ett annat svar, och det mer tänkvärda, är att det sätt som finansieringen av vården i USA är organiserad på mer eller mindre säkert omöjliggör effektiva prioriteringar. Och det gäller i synnerhet prioriteringar på nationell nivå. Eftersom Lamm gör distinktionen mellan det individuella intresset och allmänintresset till sin huvudpunkt är det förvånande att han inte drar den självklara slutsatsen att den frågan löser man bäst när det gäller sjukvården genom ett ”single payer system”. Han kan inte vara omedveten om den möjligheten. Det handlar snarare om att han vet att ”a single payer system” i USA idag är en politisk omöjlighet.
    Sens moralen är att vi som svenskar skall vara mycket glada över vårt skattefinansierade “single payer system” – och att det råder politisk konsensus i Sverige om att det är så vi skall ha det.

……………………………………………………………………

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Om att förhandla med tandläkaren om priser

2008-09-07
Nyckelord: Bagatell

Kommentera

Om varför tandvården är så uppskattad av medborgarna – och om varför just det riskerar att bli dyrt för skattebetalarna

2008-09-05
Nyckelord: Ersättningsmodeller, Närvård, Politiskt generade problem, Privat vård, Tandvård

Tandvården är den verksamhet som ligger i topp när svenska folket betygssätter olika samhällsserviceområden. Enligt Svenskt kvalitetsindex tyckte 8 av 10 tio svenskar(81,6%)  att den privata tandvården är bra samhällsservice enligt den mätning som gjordes 2006. Folktandvården hade också en relativt sett hög siffra (70,6%) men lägre än den privata tandvården. Den offentliga öppna sjukvården, ”vårdcentralsvården”, låg lägre än folktandvården (66,4%).
    Vad beror detta höga betyg på? Ja, det kan inte hänföras till ekonomiska omständigheter. Vi är uppenbart som medborgare beredda att betala en relativt stor del av vår disponibla inkomst för tandvården. 37% av allt som vi 2003 betalade ur egen ficka för vårdrelaterade tjänster (sammantaget 31 miljarder kronor) gick till tandvård. Det skall jämföras med 11% för avgifter som betalats vid läkarbesök. Även om vi lägger till egenbetalda läkemedel blir summan av de två bara ungefär lika stor som det vi betalar för att kunna gå till tandläkaren. (”God vård på lika villkor”, 2006, Socialstyrelsen, underlag för Ansvarskommittén, s 27.)
    Och det är inte hela bilden, vi har på senare tid som patienter hos tandläkaren för varje år mötts av allt högre kostnader. Under 2000-talet har tandläkarräkningarna stigit väsentligt mer än så gott som allt annat. Konsumentpriserna steg på tio år (1997-2007) med 13%. Tandvården steg under samma tid i storleksordningen 70% (som man kan läsa mera om här).
    Trots de stora belopp vi lägger på tandvården ur egen ficka (idag 20 miljarder), och trots snabbt stigande tandläkarräkningar, tycker vi således att tandvården är bättre som samhällsservice än sjukvården, och bättre än annan samhällsservice som skolor, polisen, äldrevård etc.
    Hur kan det komma sig? Ja, jag skulle – utan rangordning – kunna tänka mig följande förklaringar:

*Närhet. Tandvården finns normalt nära där jag bor eller arbetar. På den punkten finns en skillnad gentemot närsjukvården vars leveranssystem är betydligt mera koncentrerat.

*Små organisationer. Tandvården består av överblickbara organisationer, för det mesta kliniker med mindre än 5 anställda. Återigen stor skillnad mot närsjukvården.

*Fritt vårdval. Det betyder att det finns alternativ om man som patient skulle tycka att man inte får den tandvård eller det bemötande man vill ha.

*En stor del privatägda kliniker. Det finns normalt inte grund för att hävda att ägandet i sig är särskilt avgörande för vårdkvaliteten. Men det är möjligt att den differens mellan privat tandvård och folktandvård som Svenskt Kvalitetsindex registrerat (till den privata klinikens fördel) kan förklaras av att tandvården i så hög grad levereras av privatägda, måttligt stora företag med starka drivkrafter att till exempel ha hög servicenivå.

*Kontinuitet. De flesta människor har samma tandläkare år ut och år in vilket betyder att det på sikt arbetas upp en relation.

*Produkten förklaras för patienten. Man kan nog hävda att tandläkarpatienten befinner i minst lika mycket kunskapsmässigt underläge som när han eller hon är sjuk och går till vårdcentralen eller till en specialist i öppenvården. Men den genomsnittlige tandläkaren är duktig på att förklara sina ingrepp och varför de måste göras.

*Uppföljning. Det förefaller som om de flesta tandläkare idag försöker hålla kontakt med sina patienter genom att regelbundet kalla in patienten för kontroll. Det är troligtvis något som de flesta människor uppskattar och som kan bidra till att höja det relativa kvalitetsomdömet.

*Omvårdnad. Om vi med omvårdnad menar bemötande och service (vid sidan av själva den medicinska behandlingen) är tandvården regelmässigt bra. Det hänger säkert samman med klinikernas måttliga storlek men sannolikt också med att många mottagningar, på samma sätt som andra serviceföretag i samhället, lägger ner tid och resurser på att öka servicen och förbättra bemötandet.

Alldeles oavsett orsak är naturligtvis tandvårdens höga relativa servicebetyg något positivt. Men det finns också en baksida så som ersättningssystemet för tandvården ser ut. Fri prissättning för tandvårdstjänster, alltså detta att det är tandläkaren som bestämmer priset gentemot kund, är en ersättningsmodell som riskerar att bli mycket dyr för skattebetalarna om det inte finns en disciplinerande konkurrens. Och av allt att döma fungerar inte konkurrensen på tandvårdsmarknaden särskilt väl. Det finns tydliga ”captive-market”-tendenser. Eller uttryckt på annat sätt, patienten blir, helt frivilligt och bildlikt talat, inlåst hos sin tandläkare, inte minst tack vare en hög servicenivå. Så paradoxen är att ju högre servicebetyg vi ger tandvården, desto dyrare riskerar våra tandläkarräkningar att bli , både de som vi betalar ur egen ficka och via skattsedeln.

……………………………………………………………………

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

   

Kommentera

Att gå till tandläkaren har blivit allt dyrare (forts)

2008-09-03
Nyckelord: Ersättningsmodeller, Funderingar, Närvård, Tandvård, Vårdens problem

Konsumentprisindex (KPI) visar hur mycket priserna ökar på det vi konsumerar. Under de gångna 10 åren har KPI ökat med 13%, det framgår av nedanstående tabell.

HÄLSOVÅRDENS (läs tandvårdens) PRISÖKNINGAR I EN KLASS FÖR SIG

Prisförändringar oktober 1997 till oktober 2007, procentKälla: SCB 
  Totalt övertio år I genomsnitt per år Senaste 12 månaderna
Livsmedel 11,0 1,0 2,7
Alkohol, tobak 13,5 1,3 8,1
Kläder, skor  8,5 0,8 3,0
Boende 18,7 1,7 4,1
Möbler mm  1,3 0,1 0,8
Hälsovård 51,9 4,3 3,5
Transport 20,5 1,9 3,1
Post, tele -26,9  -3,1  -2,7
Fritid -5,3 -0,5 -0,9
Utemat, logi 29,5 2,6 3,7
Diverse 40,5 3,5 4,1
 KPI totalt  13,0  1,2  2,7

13% på  tio år är verkligen ingen hög prisökningstakt. Men en post på listan, Hälsovård, utmärker sig. Kostnaderna för hälsovården för den svenske konsumenten har ökat med över 50% sedan 1997. Där döljs våra ”out of pocket”-kostnader, det vi betalar ur egen plånbok för att vårda hälsan, det vill säga kostnaderna för de läkemedel vi köper, våra glasögon, besök i primärvården etc. – och så kostnaderna för tandvården.
    Utan att veta exakt, SCBs statistik tillåter inte det, kan man på goda grunder utgå från att det är tandvården som är ”boven i dramat”, som förklarar den extremt höga kostnadsökningen efter 1997. Vi vet exempelvis att läkemedelskostnaderna, som är den ena delen av posten Hälsovård, ökade med 27%, under den här tioårsperioden. Den andra delen, kallad Sjukvård & tandvård i SCBs statistikdatabas, ökade med 69%! (och genomsnittet blev således 51,9%).
      Vi kan lugnt utgå från att det är våra tandläkarräkningar som svarar för denna nästan 70%-iga kostnadsökning. Tandvårdsutredningen (SOU 2007:19) visade exempelvis att priserna för tandvårdstjänster ökade med 71% mellan 1998 och 2006, långt mer än konsumentprisindex för andra tjänster.
     Sammantaget blir bilden ganska tydlig – jämfört med allt annat vi konsumerar och betalar ur egen ficka upplevs sedan några år tandvården höja sina priser mest (i praktiken sedan tandläkarnas fria prissättning infördes för snart tio år sedan). Problemet är att vi på goda grunder kan räkna att även i fortsättningen möta allt högre priser hos tandläkaren. Det är inte i första hand tandläkarnas fel, det är politíkerna som konstruerat en ersättningsmodell för det statliga tandvårdsstödet som nästan garanterar högre relativpriser för tandvårdstjänster. Varför det är så har jag skrivit om tidigare (som du kan läsa här).

Det finns en intressant principiell fråga dold i tandvårdens kostnadsutveckling – hur skall vi i ett skattefinansierat vårdsystem som det svenska ersätta de privata vårdgivarna. En sak visar tandvården med stor tydlighet. Fungerar inte konkurrensen som prisövervakare, och det gör den definitivt inte på tandvårdsmarknaden, och förmodligen inte på någon vårdmarknad, då kommer priserna att stiga väsentligt mer än för jämförbara tjänster som produceras i konkurrens. Och det innebär att vi får ökade relativinkomster för de vårdföretagare som sköter den aktuella vårdverksamheten, i det här fallet tandläkarna.
    Är det rätt? Nej, det är en slags politiskt sanktionerad rentseeking. Eller uttryckt på annat sätt, vi skapar stora omotiverade inkomstöverföringar till vissa grupper, alltså inkomstöverföringar som vare sig är motiverade av stort risktagande eller av produktivitetshöjningar. Min preliminära slutats är att vi inte bör ha fri prissättning på några skattefinansierade vårdtjänster. Jag skall återkomma till den frågan.

………………………………………………………………………

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

keep looking »

Om sidan


Om Karl-Henrik Pettersson


Om Visionen


Artiklar om


Senast skrivet


zithromax