Det är ett ”måste” att mäta vårdkvaliteten

2008-10-31
Nyckelord: Begrepp, Vårdkvalitet

Att det finns ett samband mellan ett företag som system, helheten, och kvaliteten på det som kommer ut ur systemet, produkt- eller tjänstekvaliteten är välkänt. Men det här sambandet verkar även i andra riktningen – förändringar i kvaliteten påverkar strukturen och processen. Bryggan mellan de två är ett informationssystem som ger feed back till ledningen och andra i företaget. Excellenta företag, de som ger sina kunder högt värde för pengarna och därför ständigt tar marknad och långsiktigt har hög relativ avkastning, är alltid duktiga på att känna sin egen verksamhet, att genom goda informationssystem på relevant nivå mäta allt från ekonomi till produktkvalitet och kundnytta.
Det finns ingen anledning att tro att inte det här också gäller för vården. Det är därför ett ”måste-krav” att det för den svenska vården byggs upp, det som till stor del saknas, ett mät- och informationssystem som ger feed back om vårdkvaliteten till ansvariga på olika nivåer i vårdorganisationerna. Det är också nödvändigt för att ge underlag för informerade vårdval av patienter och deras agenter, doktorerna. Eller som det uttrycks i en artikel i New England Journal of Medicine: ”It is pure denial to believe that we can untangle the good from the bad and the wasteful in medicine without clinically detailed information.”
Jag skall på följande sidor skissera hur ett sådant mätsystem skulle kunna vara uppbyggt för att fungera effektivt som feed back-bärare av relevant vårdkvalitetsinformation.

Det talas i vårdlitteraturen ofta om kvalitet. En av de författare som flitigast nämns i samband med kvalitet och vård är Avedis Donabedian, under flera decennier professor i Public Health vid University of Michigan.
    Donabedian definierar enligt uppgift inte själv begreppet kvalitet. Däremot beskriver han noga hur kvalitetsbedömningar i vården bör läggas upp och genomföras. Han skiljer mellan tre olika, men nödvändiga, fokus för kvalitetsmätningen – vårdens struktur, vården som process och vårdresultatet. Vårdens struktur kan på kliniknivå handla om sådant som organisation, personal, utrustning, belöningssystem etc. Med process menas om exempelvis kliniken följer evidensbaserade riktlinjer för de behandlingar som ges, hur relationen mellan patient och personal ser ut etc. Och resultat är just resultat, till exempel hur många av klinikens patienter som måste in för återbehandling, grad av överlevnad osv.
    Donabedian är intressant eftersom han starkt betonar det operativa systemets betydelse, kopplingen mellan sjukhuset eller kliniken som system och vårdens kvalitet. Och det är säkert korrekt att skulle man kunna mäta vårdkvaliteten på till exempel en klinik i samtliga dessa tre storheter – struktur, process och resultat – vore det en överlägsen kvalitetsmätmetod. Ledningen skulle förstå sambanden mellan resultat, struktur och process och i nästa steg kunna göra de justeringar som krävs för högre vårdkvalitet. Men det är mera teori än praktik. Det är knappast sannolikt att vi kommer att få se kvalitetsmätsystem uppbyggda på det sättet. Det är metodtekniskt komplicerat, det är dyrt, incitamenten kan bli snedvridna och mätresultaten kan vara svårtolkade. Det är inget förvånande att det har visat sig svårt att genomföra empiriska studier baserade på Donabedians systemmodell. Tyngdpunkten i ett praktiskt fungerande kvalitetsmätsystem måste rimligen ligga på resultat om vi med resultat menar ”verkan” (medicinskt resultat, vinst, personaltrivsel, patientnöjdhet etc.). Det kan sedan kompletteras med till exempel uppgifter om använda metoder och volymuppgifter.
    Harvardprofessorn Michael Porter har presenterat ett sådant, mer verklighetsnära, system. Det görs i en nyutkommen och uppmärksammad bok, Redefining Health Care. Grundtesen är att det bara finns en väg för att åstadkomma ett modernt, reformerat vårdsystem som ger högt värde för patienten och hög systemeffektivitet – att mäta medicinsk kvalitet och effektivitet per diagnos på lägsta möjliga behandlingsnivå och i nästa steg försäkra sig om att det blir konkurrens om kvalitet på denna operativa nivå. För att åstadkomma ett sådant kvalitetsmätsystem tänker sig Porter en informationshierarki med fyra komponenter – i basen (1) patientkaraktäristika, all relevant information om patienterna på kliniken med den aktuella sjukdomen. Därefter information om använda (2) metoder och (3) volym, hur många patienter med diagnosen som behandlas på den aktuella kliniken under den studerade perioden. Och slutligen: ”At the top of the hierarchy is information on [4] results… Results consist of patient outcomes, adjusted for risk, and the cost of care, both measured over the care cycle.”
    Jag tror att Michael Porter har rätt, kvalitetsmätning per diagnos är en nödvändighet för att reformera vårdsystemet. Det är den riskjusterade medicinska kvaliteten och kostnadseffektiviteten som borde mätas på operativ nivå, på kliniknivå eller lägre, och helst för hela vårdkedjan. För att få ut det fulla värdet av ett kvalitetsmätsystem måste alla patientuppgifter finnas och använda metoder dokumenteras (och ibland vara en del av det som mäts). Och volym, till exempel antalet behandlingar på kliniken per år, är ofta ett närmevärde för skicklighet och effektivitet (och kan därmed också vara en del av det som mäts).
Begreppet vårdkvalitet
Vi skall i fortsättningen definiera vårdkvalitet som en funktion av fyra mätbara storheter.
• Medicinsk kvalitet
• Tillgänglighet
• Patientnöjdhet
• Kostnader
Ett mätsystem för att bedöma vårdkvaliteten skall således innehålla samtliga fyra komponenter. Ett embryo till ett sådant system med tonvikt på den medicinska kvaliteten finns i Sverige. I rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet från 2006 presenteras för första gången ett svenskt kvalitetsmätsystem för större, kostsammare medicinska diagnoser (som till exempel olika cancersjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar, höftfrakturer, njursjukdomar etc.).
    Hur ett framtida, mer utvecklat kvalitetsmätsystem skulle kunna se ut kan vi bara spekulera i. Men målet borde vara ett rullande (årligt) system som på kliniknivå eller individnivå för vissa diagnoser/diagnosgrupper öppet redovisar vad som hänt under mätperioden mätt i åtminstone dessa fyra variabler och där varje vårdgivares resultat så långt möjligt är relaterade till ett riksgenomsnitt och till ”konkurrerande” kliniker. De olika delarna i vårdkvalitetsbegreppet behöver också kunna kvantifieras i meningen siffersättas eller på annat sätt ge så tydliga utfall att de kan utvärderas och relateras.
Tre korta kommentarer.

*Ett vårdkvalitetssystem är en förutsättning för rättvis vård. Det är svårt att få till stånd en bättre rättvisa i den svenska vården om vi inte för olika sjukdomar mäter vårdkvaliteten vid sjukhus och kliniker i skilda delar av landet vilka i nästa steg öppet jämförs och diskuteras.

*Vårdkvalitet är inte allt som behöver mätas i ett vårdföretag. Ett kvalitetsmätsystem är ett komplement till de ekonomi- och redovisningssystem som måste finnas i alla företag oavsett om det är ett privat företag som arbetar på en konkurrensutsatt marknad eller ett offentligägt företag.

*Det finns idag inget kontroversiellt i att bygga ett kvalitetsmätsystem för vården. Tvärtom. Det råder i Sverige, som det tycks, stor enighet bland politiker, sjukhusledningar, vårdpersonal, patienter och allmänhet om att vårdens kvalitet behöver mätas och utvärderas. Till och med tidigare mer omstridda aspekter på ett kvalitetsmätsystem för vården – öppenheten, rankingen, jämförelser på kliniknivå etc. – är det knappast längre. Det finns tillämpningar där tveksamheten nog är stor, till exempel om man skall mäta viss medicinsk kvalitet också på individ- eller teamnivå, alltså ett system där den läkare eller det team som gjort ingreppet bedöms. Men till och med det gäller inte för alla. Professor Lars Påhlman, en av initiativtagarna till rectalcancerregistret, säger när han ställs inför frågan om mätning på individnivå: ”Jag har i princip inget emot det. Vi kirurger har levt i en skyddad verkstad i många år. Personligen tycker jag att vi måste våga blotta oss. Kirurgen har stor betydelse för resultatet. När det gäller postoperativ mortalitet och morbiditet vid rectalcanceroperationer är det teamet som är avgörande, men när det gäller canceröverlevnad och lokala återfall har kirurgens skicklighet mycket stor betydelse.”
Texten ovan är ett direkt citat från boken Så skulle det kunna bli, kapitel 4, s 124-128. Bokens motsvarande text innehåller också fotnötter med referenser och kommentarer. Boken kan gratis laddas ner här.

………………………………………………………………………………..

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Nonprofit-företagens roll i det svenska vårdsystemet (5)

2008-10-30
Nyckelord: Nonprofit

Låt oss återigen slå fast att det är bara en del av vård- och omsorgssektorn som lämpar sig för privata aktörer och marknadsproduktion. Fyra basala krav måste vara uppfyllda. Det måste finnas flera vårdgivare i området (som inte får vara större än att patienten är beredd att resa) som erbjuder den aktuella vården. Patienten måste ha full frihet att välja mellan dessa vårdgivare, och helst skall han eller hon också veta något om kvaliteten på den vård som erbjuds. Det måste vara fritt fram för alla vårdgivare som uppfyller beställarens, landstingens, krav att få tillgång till skattefinansiering för sin verksamhet. Och vården måste vara sådan att det är enkelt för landstinget att skriva avtal med den privata vårdgivare som skall utföra vården. Det senare är ett centralt kriterium, det är detsamma som att säga att kontrakts- och kontrollkostnaderna måste kunnas hållas låga.
    ”Enkla-avtal-kriteriet” är särskilt viktigt när vårdgivaren är ett privat vinstutdelande företag. För om inte det kriteriet är uppfyllt finns en uppenbar, och i empirisk forskning väl belagd, risk för opportunistiskt beteende. De privata ägarna kommer påfallande ofta att helt enkelt se till att de ekonomiskt skor sig på verksamheten. Den privatpraktiker i Stockholm som i tysthet håller på att betala tillbaka en miljon kronor till landstinget för att han på ett ohederligt sätt överdebiterat är ett exempel på opportunistiskt beteende (läs mera här). För att inte tala om de förra ägarna till Maria Beroendecentrum som enligt uppgift skummande av 80 miljoner kronor och la sina egna fickor (förutom, får man förmoda, den lön som man hade haft under tiden).
    Det är här vi börjar närma oss ett svar på i vilken nisch av marknaden som nonprofitföretagen har sin ekonomiska relativa styrka. Den finns i gråzonen mellan vad politikerna tycker skall produceras i offentlig regi, alltså av landstingets egna sjukhus och kliniker, och den del av vård- och omsorgssektorn som med fördel kan överlämnas till marknaden, det är där nonprofitföretagen har sin ekonomiskt starkaste position. Visst, de ideella företagen kan naturligtvis vara med och slåss mot de privatägda vårdföretagen om entreprenader eller vårdavtal inom den basala primär- och omsorgsvården och inom den del av marknaden där både den medicinska tydligheten och planerbarheten är hög (till exempel standardiserad elektiv kirurgi) men det är troligt att den kampen kommer nonprofitföretagen att förlora. Inte så att inte några nonprofitföretag kommer att ägna sig åt vårdcentralsvård, traditionell äldrevård eller till exempel standardiserad ledkirurgi. Självklart. Men på sikt kommer de att få svårt att konkurrera med de privatägda eller producentkooperativa (läs Praktikertjänst) vårdkoncernerna. Skälen hänger samman med skalekonomi, kapitalförsörjning och företagsledning. Jag har skrivit mer om argumenten i tidigare artiklar.
    Det är en rimlig hypotes att landstingspolitikerna när privatiseringseuforin har lagt om några år inte kommer att lämna över till privata vinstutdelande vårdgivare något annat än den del av vården som uppfyller de fyra krav som jag skisserade inledningsvis. Nonprofitföretagens strategiska nisch, gråzonens bredd, bestäms i så fall å ena sidan av deras förmåga att konkurrera rakt av mot privata vårdkoncerner inom den del av vård- och omsorgssektorn som lämpar sig för en marknadslösning (primärvård, öppen specialistvård, omsorgsvård, tandvård, hälsovård, delar av den elektiva specialiserade sjukvården). På den andra sidan dras gränsen av den beredvillighet som kan finnas från politikernas sida att låta nonprofitföretagen ta över ansvaret för delar av den landstingsdrivna vårdproduktionen. Hur långt man vill sträcka sig på den senare punkten, om man överhuvudtaget är beredd att ge nonprofitföretagen en mer betydelsefull roll i vårdproduktionen, är en i första hand politisk fråga.
    Den slutsats jag drar blir ungefär den här. Nonproftitföretagen måste långsiktigt koncentrera sig på den nisch inom vårdmarknaden där kontrakts- och kontrollkostnaderna är höga. Och transaktionskostnaderna blir höga om det är svårt att i ett avtal formulera vad beställare och utförare kommit överens om – och om det är krångligt och kostsamt för beställaren att kontrollera att det man skrivit avtal om också faktiskt levereras. Det är det första ledet i en framgångsstrategi. Det andra ledet måste bli att övertyga politikerna om att nonprofitföretagen med fördel kan ta ett större ansvar för de delar av vårdproduktionen som sköts av landstingen själva och som politikerna inte tycker kan och bör lämnas till privatägda vårdföretag.
Vill du prenumerera på sidan (=du får med viss regelbundenhet ett email med information om nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Nonprofit-företagens roll i det svenska vårdsystemet (4) Vilka är de strategiska fördelarna – och nackdelarna?

2008-10-29
Nyckelord: Nonprofit

De ideella företagen har åtminstone fem tunga ekonomiska handikapp om jämförelsen görs med privatägda, vinstutdelande företag.

Kan inte ”bygga” > sämre skalekonomi
Kan inte få tag i externt kapital lika lätt och lika billigt
Kan inte ge sina anställda samma ekonomiska villkor > kan inte rekrytera ”de bästa”
Har svagare lobbyingkraft
”Snällhetsstämpeln”

Av dessa fem handikapp väger antagligen de två första tyngst. Att inte kunna expandera sin verksamhet på samma sätt som ett privatägt aktiebolag är kostsamt eftersom i nästan all verksamhet finns skalfördelar, och det gäller också för vård och omsorg som vi diskuterar här. Skalekonomi betyder, kort uttryckt, att det blir lägre kostnader ju större omfattning det är på verksamheten. Orsaken till att nonprofitföretagen inte kan ”bygga” till sig skalekonomi är både formell och finansiell. Ett ideellt företag kan inte som ett privatägt aktiebolag köpa upp en konkurrent eller flera och bli en allt större koncern. Och kapitalet som skulle behövas kommer man hur som helst inte åt, i varje fall inte utan att betala ett högre pris.
    Nonprofitföretagen har naturligtvis också vissa ekonomiska fördelar visavi sina privata vinstutdelande konkurrenter. Den skatt nonprofitföretaget betalar kan vara lägre, man kan ta emot donationer, den del av vinsten som motsvarar utdelningen i ett aktiebolag kan plöjas ner i rörelsen, och man kan kanske till viss mindre del förlita sig på frivilligarbete. Ändå väger med all säkerhet de ekonomiska nackdelarna tyngre än fördelarna – och det är troligt att med tiden blir det ekonomiska handikappet större.
Nonprofitföretagen har i det här läget två strategiska alternativ. Antingen fokusera en nisch där de positiva särdragen ”tar över” det ekonomiska handikappet. Eller konvertera till privat vinstutdelande bolag (som jag inte diskuterar här). Alternativet att inte göra någonting, att inte välja någon av dessa två, är det sämsta. Det dömer nonprofitföretagen till en andraplansroll.
    Frågan är då på vilket sätt NPO-produktion av vård kan skapa mervärde, och därmed strategiska fördelar? Ja, sätter man fokus på ekonomin som jag har gjort här kan man få intrycket att det finns inga strategiska fördelar. Så är det naturligtvis inte. Det finns både marknadsmässiga och politiska plusvärden.
    Vad folk tycker i allmänhet, och vad patienter och anhöriga tycker i synnerhet, är en viktig faktor. Och den blir viktigare ju mer av valfrihet vi får inom vård- och omsorgsmarknaderna. Ett välkänt NPO-brand som till exempel Röda Korset har med all säkerhet ett stort värde i allmänhetens ögon. Och en idéburen förankring som ju nonprofitföretagen har är något positivt för de allra flesta av oss. Det är bara att konstatera att ur marknadsföringssynpunkt, om nu det ordet kan användas när vi talar om vård, har nonprofitföretagen stora tillgångar.
    Det har man i högsta grad också politiskt. Det finns knappast en enda politiker, inte ens längst höger ut, som inte tycker illa om att stora vårdkoncerner gör stora vinster och därmed ”…kan lägga skattebetalarnas pengar i sina egna fickor.” Värst av allt är utlandsbaserade riskkapitalbolagägda vårdföretag (sådana finns) för då kan man dessutom säga att ”…skattepengar förs ut ur landet”. Som ekonom kan jag tycka att sådant tal är populistiskt politiskt skitsnack förutsatt att vi talar om de delar av vårdsektorn där privat verksamhet passar (detta är å andra sidan ett grundläggande villkor som jag skrivit mera om bland annat här). Men eftersom det svenska vårdsystemet är så starkt politikerberoende som det är kan man inte bortse från att nonprofitföretagen gynnas på den här punkten. Om ideella företag kan ingen säga att privata aktieägare berikar sig med skattemedel eller att skattepengar förs utomlands. Det finns också reella politiska styrkefaktorer. En entreprenad som ges till ett ideellt företag är exempelvis förknippad med lägre risk för politiska skandaler än om det är ett privatägt bolag som får entreprenaden (jfr Maria Beroendecentrum), det är en politisk tillgång för nonprofitföretaget. Och att man när vi talar om nonprofitsektorn regelmässigt har att göra med förhållandevis små, överblickbara företag, inte med stora privata koncerner, är också något som nog de flesta politiker värdesätter högt.
    Vilken slutsatsen blir? Ja, att det nonprofitföretag som vill bli framgångsrikt måste arbeta efter tre huvudlinjer: (1) Det måste anstränga sig för att hitta en nisch på marknaden där de privatägda konkurrenterna, också de stora vårdkoncernerna, har sina handikapp, till exempel till följd av höga kontrakts- och kontrollkostnader. Den punkten skall jag återkomma till i nästa artikel. (2) Det måste så långt möjligt exploatera de marknadsmässiga relativa styrkefaktorer som det har i allmänhetens ögon. Och, inte minst viktigt, (3) det måste, i praktiken tillsammans med andra nonprofitföretag, arbeta intensivt för att sälja in de politiskt mycket starka argument som talar för nonprofitvård i ett skattefinansierat system.
    Allt det här är säkert lättare sagt än gjort. Ändå är det nödvändigt om inte nonprofitföretagen skall gå kräftgång. Schematiskt sammanfattas resonemanget i nedanstående figur.

Vill du prenumerera på sidan (=du får med viss regelbundenhet ett email med information om nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Nonprofit-företagens roll i det svenska vårdsystemet (3) Synen på vinst

2008-10-28
Nyckelord: Nonprofit

Så här formulerar sig tre välkända nonprofitföretag när de presenterar sig (mina kursiveringar):
• ”Ersta sjukhus är ett offentligfinansierat privatsjukhus som drivs utan vinstsyfte.”
• ”Bräcke Diakoni är en oberoende organisation som drivs utan vinstintresse.”
• ”Vi är en icke vinstsyftande organisation” (Stora Sköndal).

Det är i mitt tycke diffusa och därmed olyckliga formuleringar. Vad menas med ”utan vinstsyfte”? Eller med att ”vi är en icke-vinstsyftande organisation”? Det ligger underförstått i sådana skrivningar att här har vi företag som inte vill visa ekonomiskt överskott i verksamheten, det räcker med att det går ”jämnt upp”. Det framstår som om företagets ledning och styrelse inte är intresserade av vinst. Och är det så kan man lugnt slå fast att det ideella företaget är ute på svag is om man talar om verksamheter där det måste konkurrera med andra, inklusive med privat ägda vårdgivare. Eller uttryckt mera rakt på sak, ett företag ”utan vinstintresse”, eller som är ”icke vinstsyftande” och som låter dessa värderingar slå igenom i organisation och företagsledning, kommer att med tiden visa lägre relativ effektivitet i vårdproduktionen, och kommer att förlora mark till privata vinstsökande vårdgivare. Genom att vara otydlig på den här punkten dömer den ideella vårdproducerande sektorn sig själv till en långsiktigt marginell roll i landets samlade vårdproduktion.
    Sanningen är att alla företag, och det inkluderar nonprofitföretag, som arbetar i konkurrens och som vill lyckas med sin verksamhet ständigt måste sträva efter vinst. Och jag tror, eller rättare sagt jag är säker på, att våra mest välskötta nonprofitföretag på vårdområdet i Sverige också strävar efter vinst. Låt oss titta lite närmare på varför det måste vara på det sättet.
    För ett privatägt vårdföretag som satsar kunskap och kapital i ett samarbete med ett landsting, låt oss säga i form av en entreprenad, måste den ersättning man erhåller från landstinget täcka samtliga företagets kostnader under avtalstiden för att affären skall gå jämt upp. Men det räcker inte för att en överenskommelse skall komma till stånd. Det måste också finnas utrymme för vinst. Ägaren av vårdföretaget tar en risk. Det finns alltid risker och osäkerheter med genomförandet. Dessa faller på entreprenören/ägaren som också normalt har ställt upp med riskkapitalet. (I ett nonprofitföretag är det i de flesta fall en ägarlös kapitalmassa, till exempel en stiftelse, som tar risken.) Och sådana risker måste få en ersättning. Det är därför, förenklat sagt, som alla företag för att överleva måste visa vinst. Det spelar ingen roll om företaget producerar bilar eller vård eller vad som helst annat.
    Det spelar inte heller någon roll om företaget är offentligägt eller privat vinstutdelande eller privat nonprofit. Bara om det är en genuint kollektiv vara typ rättsväsende, brandkår etc. kan man hävda att det satsade kapitalet inte behöver någon ekonomisk avkastning. Anledningen är att marknaden inte klarar av att producera kollektiva varor och att det alltså inte finns något alternativ till offentlig produktion. Men det är bara delar av vården som man kan karaktärisera som en kollektiv vara. Så även om, låt oss säga, primärvården drivs i offentligägda förvaltningar måste det investerade kapitalet förräntas (och driften vara effektiv) på samma nivå som gäller för en privat vårdproducent. Om inte blir kostnaderna för vården högre än vad de skulle behöva vara – och därmed skatterna.
    För att sammanfatta. Ett ideellt vårdföretag som vill klara sig bra i längden måste som vilket privatägt vinstutdelande vårdföretag som helst vilja ”tjäna pengar på vården” i meningen göra vinst på sin verksamhet. Det är den ekonomiskt betingade sanningen.
    Vilken slutsatsen blir? Ja, att de ideella företag som arbetar på vårdområdet (eller på vilket område som helst för den delen) borde börja tala klartext i vinstfrågan. Man borde internt i företagen bygga upp en vinstkultur, och ekonomiska styrsystem som underbygger den kulturen, med innebörden att vi måste, givet samma kvalitet och säkerhet, arbeta minst lika effektivt som våra bästa konkurrenter antingen de finns i landstingen eller i privata vårdkoncerner. Och man borde utåt, mot allmänheten, börja ett långsiktigt informationsarbete där man säger att ett nonprofitföretag strävar självfallet efter vinst. ”Det måste vi göra för att vara lika effektiva som konkurrenterna och för att kunna rekrytera de bästa medarbetarna (det senare sambandet är värt en egen ”mässa” men det får bli en annan gång). Den helt avgörande skillnaden är att den vinst som vi gör stannar i företaget, inga aktieägare kommer att kunna göra sig rika på verksamheten.”

Jag har skrivit mera utförligt om vinst i vården här.

Vill du prenumerera på sidan (=du får med viss regelbundenhet ett email med information om nya artiklar) fyll i din email-adress här:

1 kommentar

Nonprofit-företagens roll i det svenska vårdsystemet (2)

2008-10-26
Nyckelord: Nonprofit

De ideella organisationerna spelar ingen stor roll i det svenska vårdsystemet. Ca 4 500 personer arbetade med sjukvård och ca 29 000 personer med social omsorg i ideella företag enligt en studie som avsåg förhållandena år 2002 (se Wijkström, F. & Einarsson, T., 2006, Från nationalstat till näringsliv?). Det var bara en liten del av det totala antalet anställda i vården det året. De aktuella, exakta siffrorna är svåra att få tag i men det är antagligen korrekt att säga att de ideella organisationerna i Sverige knappast kommer över 5 procents ”marknadsandel” i någon del av vård- och omsorgssektorn. Vid en internationell jämförelse är det lite. Det finns länder, till exempel Holland, där den slutna specialistvården domineras av nonprofit-sjukhus och andra ideella vårdgivare. Och för omsorgen gäller samma mönster med dominans för nonprofitföretagen i andra länder.
Det reser frågan om de svenska nonprofitföretagen i framtiden kan komma att spela en större roll. Låt oss titta närmare på vad som i så fall krävs.

De ideella organisationerna brukar i litteraturen delas in i två huvudkategorier – ”röst” respektive ”service”. I all sin förenkling är det en modell som fungerar. Alla ideella organisationer kan med mer eller mindre precision hänföras till endera ”röst” eller ”service”. Till den första kategorin hör alla politiska, fackliga, religiösa och kulturella föreningar och andra sammanslutningar som med åsikter och argument vill påverka samhällsutvecklingen. Till den andra kategorin, och det är den jag diskuterar här, hör de ideella organisationer som producerar service, till exempel inom vård- och omsorgsområdet. Och den kategorin domineras av vad jag skulle vilja kalla de ideella företagen, alltså de ideella vårdproducenter som i konkurrens med andra, inklusive med privata vårdföretag, slåss om till exempel en landstingsentreprenad. Den elektiva kirurgin som utförs på Ersta sjukhus är ett exempel. Ersta Sjukhus är med andra ord ett ideellt företag. (Det är en självklarhet att det finns kopplingar mellan ”röst” och ”service”, och att de organisatoriskt kan finnas under ett och samma paraply. Ersta sjukhus är en del av Ersta Diakoni som ägnar sig åt, förutom specialistsjukvård, också socialt arbete, utbildning, forskning och mycket annat.)
Frågan är således om finns det plats i den svenska skattefinansierade vårdsystemet för fler Ersta sjukhus eller fler Bräcke Diakoni (för att ta två välkända ideella företag). Det tror jag att det gör men det kräver med all säkerhet att tyngdpunkten läggs på ”företag”, inte på ideell. De ideella företagen har, eller i varje fall måste ha, en egen logik skiljd från andra ideella organisationers. Den logiken kännetecknas av sådant som yrkesmässighet, anställd personal, professionell företagsledning, kontinuitet, ekonomisk stabilitet och eget riskkapital. Att det är så kan vi vara säkra på. Annars skulle dessa ideella företag inte få några entreprenader vid landstingens upphandling av vård- och omsorgstjänster. Och det vet vi att många får – och har fått under decennier.
Skulle jag som utomstående göra en kvalificerad gissning om vad som fordras för att de ideella företagen skall få större utrymme i den svenska vård- och omsorgsproduktionen tror jag att tre omtag är nödvändiga. Eller uttryckt i mildare ord, tre frågor behöver diskuteras mera:

• Synen på vinst.
• Nonprofitföretagens strategiska fördelar (vs de privata vinstutdelande företagen)
• Balansen mellan värdegrunden, den ideella basen, och företagsverksamheten

Jag skall återkomma till var och en av dessa punkter.
Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email med information om nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Oprovocerad vård (á la Galenskaparna)

2008-10-26
Nyckelord: Bagatell

Kommentera

Nonprofit-företagens roll i det svenska vårdsystemet (1)

2008-10-24
Nyckelord: Ersättningsmodeller, Funderingar, Nonprofit, Privat vård, Vårdmarknadens gränser, Vårdsystem

Det finns många företag inom vård- och omsorgssektorn som är nonprofit, det vill säga som inte drivs som privat vinstutdelande aktiebolag eller som ekonomisk förening. Röda korsets Sjukhus, Ersta Diakoni, Bräcke Diakoni är tre exempel. Ett nonprofitföretag kan drivas med vinst, och bör drivas med vinst, (jag skall återkomma till varför jag tycker det), men vinsten kan inte delas ut till ägare eller medarbetare. Det är det som formellt skiljer ut ett nonprofitföretag från vanliga privata bolag. Och det är det som gör nonprofitföretagen intressanta att diskutera i samband med vårdens organisation i ett skattefinansierat vårdsystem som det svenska.
    Att vi skall låta privata företag ta hand om delar av vårdproduktionen är knappast idag i Sverige en politiskt känslig fråga, de stora partierna är i varierande grad positiva till privat vård. Och det är inte särskilt konstigt. Det finns, allt annat lika, vinster att hämta i bättre produktivitet, patientnöjdhet och personaltrivsel om privatiseringen görs på rätt sätt. Det senare är samtidigt lättare sagt än gjort. Det har gjorts grova misstag av politikerna och de ansvariga landstingstjänstemännen i ivern att privatisera vården. Ett exempel på det som jag har skrivit mycket om är Maria Beroendecentrum (läs mera här).
    Det är i det här sammanhanget som nonprofitföretagen kommer in i bilden. Som sagt, det finns delar av vård- och omsorgssektorn där de privata vinstutdelande företagen av allt att döma kommer att producera vården med högre effektivitet än en offentlig förvaltning någonsin kommer att mäkta med. Primärvården, ”vårdcentralsvården”,och delar av den elektiva kirurgin är två exempel. Äldrevården kan vara ett exempel från omsorgssidan. Och inom dessa delar av vården är det också osannolikt att nonprofitföretagen kommer att klara sig särskilt bra i konkurrensen med de privata företagen, i praktiken välskötta vårdkoncerner. Anledningen är att det finns skalekonomi i nästan all vårdproduktion och nonprofitföretagen, som definitionsmässigt har svårt att expandera och därmed dra nytta av skalekonomin, blir ekonomiskt handikappade.
    Men det finns en gråzon mellan vad som bör drivas offentligt och vad som med fördel kan överlämnas till privata vårdkoncerner – och det är i den gråzonen som nonprofitföretagen har konkurrensfördelar. Och det är inte bara politiska konkurrensfördelar (för det har nonprofitföretagen gott om). Nonprofitföretagen har av allt att döma i gråzonen också ekonomiska konkurrensfördelar i meningen lägre relativkostnader.
    Jag skall i ett antal artiklar den närmaste tiden diskutera de här frågorna.

PS 1. Språkbruket när det gäller nonprofitföretagen är inte entydigt. Jag skall i fortsättningen använda tre begrepp synonymt – Nonprofitföretag, Ideella företag (med betoning på företag för att skilja ut dem från övriga ideella organisationer) respektive NPO (Non Profit Organization).
PS 2. Nedanstående figur beskriver förenklat den svenska vårdproduktionens aktörer och de associationsrättsliga former som företagen använder sig av.

Kommentera

Sarah Palin om amerikansk sjukvård!!

2008-10-24
Nyckelord: Bagatell

Kommentera

Privatiseringsdebatt (om sjukvården) med Galenskaparna

2008-10-23
Nyckelord: Bagatell

Kommentera

Är det verkligen klok politik att skriva avtal med ett privat vårdföretag (Carema) om Maria Beroendecentrum?

2008-10-23
Nyckelord: Entreprenader, Ersättningsmodeller, Opportunistiskt beteende, Privat vård, Vårdmarknadens gränser

Jag läser i dagens DN (23 oktober 2008) att Carema Specialistvård skall driva Maria Beroendecentrum. Både det ansvariga borgerliga landstingsrådet Birgitta Rydberg (fp) och oppositionslandstingsrådet Dan Larsson (s) tycker att det är ett bra beslut. Eller som Dag Larsson uttrycker det i en omvänd argumentation. ”Maria Beroendecentrum har tagit ut orimligt höga vinster.” Det kan man lugnt påstå. På en femårsperiod har de fem huvudägarna av det privata bolag som fram till nu drivit Maria Beroendecentrum kunnat ta ut ett antal miljoner vardera ur bolaget. Minst sagt anmärkningsvärt.
    Jag är mycket tveksam till att avtalet med Carema kommer att visa sig vara ett riktigt beslut.
    Problemet är inte Carema Specialistvård, de kommer antagligen att sköta verksamheten lika bra som de tidigare entreprenörerna (som också enligt uppgift skötte verksamheten kvalitetsmässigt bra). Och det är naturligtvis också positivt för skattebetalarna att Carema, enligt dagens DN, ”…lovar driva vården 35 miljoner billigare än vårdföretaget Maria Beroendecentrum”. Men hur blir det de facto med de lägre kostnaderna? Det måste väl vara så att de tjänstemän och politiker som i början av 2000-talet skrev kontrakt med den förre entreprenören trodde att de hade gjort en bra förhandling, fått mycket vård för pengarna. I efterhand visade det sig vara en grav felkalkylering. Kontraktet möjliggjorde för var och en av ägarna av vårdföretaget Maria Beroendecentrum att öka på den egna förmögenheten med några miljoner.
    Grundfrågan är: Hur kan det komma sig att landstinget skriver ett avtal som (med Dan Larssons ord) gör att företaget ”…har tagit ut orimliga vinster”? Svaret på frågan är ganska säkert att beroendevård av den typ som Mariakliniken ger är mer eller mindre omöjlig att skriva tydliga avtal om – och kan man inte skriva tydliga avtal mellan beställaren, Stockholms läns landsting i det här fallet, och den privata vårdgivaren kommer man förr eller senare att hamna i problem. Det finns gott om forskning som visar det. Problemen kan vara att den privata vårdgivaren skor sig ekonomiskt (just det som skett i fallet Maria Beroendecentrum). Problemen kan också vara att beställaren får höga kontrakts- och kontrollkostnader, beställaren vill helt enkelt vara säker på att kontraktet blir så entydigt som möjligt och kommer sedan att sätta av extra resurser för att kontrollera att det man kommit överens om också följs. Men extra resurser hos beställaren är också liktydigt med högre vårdkostnader.
    Det finns tre basala krav som i ett system med skattefinansierad vård måste vara uppfyllda för att en vårdmarknad med privata vårdföretag skall fungera effektivt. (1) Patienterna måste ha flera vårdgivare att välja mellan, och helst skall patienterna också kunna jämföra vårdkvaliteten hos de olika klinikerna. (2) Det måste råda konkurrens mellan klinikerna. Och därtill kommer detta med enkla avtal. (3) Avtalet mellan beställaren och utföraren får inte vara tvetydigt. Det gäller både vårdens innehåll och ersättningsmodellen.
    Slutsatsen är enkel att formulera. Kan man inte uppfylla dessa tre villkor, och ”enkla-avtals-principen” väger lika tungt som de andra två, ja då skall man inte överlåta skattefinansierad vård till privata entreprenörer.

Jag har skrivit mera om Maria Beroendecentrum här.

Kommentera

keep looking »