Privatförsäkrad sjukvård m. USA har uppenbarligen sina nackdelar

2008-11-30
Nyckelord: Bagatell

Kommentera

Privata försäkringar kan få finnas på marginalen men måste i princip hållas kort

2008-11-29
Nyckelord: Rättvis vård, Vårdens finansiering

Jag har just läst ut den amerikanska journalisten Shannon Brownlees bok Overtreated – Why Too Much Medicine Is Making Us Sicker and Poorer (Bloomsbury, New York, 2007). Det är ingen bra bok, alltför osystematisk och ordrik, och alltför okritiskt kritisk. När man kommit till sista sidan är man övertygad om att något som liknar det amerikanska vårdsystemet vill man definitivt inte ha i sitt eget land. Brownlee lyckas med att helt förtränga det som är positivt med ett marknadsorienterat vårdsystem som det amerikanska. Och någon utblick mot hur det ser ut i andra länder finns inte. Det är konstigt. Om man är så kritisk mot det egna vårdsystemet som Browlee är borde hon kosta på sig att se sig omkring. Det skulle räcka med att beskriva det kanadensiska vårdsystemet för att förstå att det finns andra modeller för hur vården kan finansieras och organiseras. Men också för att få förståelse för det som är värdefullt och efterliknansvärt i det amerikanska vårdsystemet. För det finns också.
    En sak kan en svensk lära sig av den amerikanska modellen – vi måste se till att behålla den solidariska finansieringen, detta att vi via skatten betalar för vården. Privata försäkringar kan få finnas på marginalen men måste i princip hållas kort. Så gott som alla problem som Brownlee listar hänger samman med finansieringen. Dels genom att den till sin huvuddel sköts av privata försäkringsbolag med allt vad det innebär. Dels att det inte finns ”a single payer system”. Och kanske i synnerhet skulle en svensk säga, att det inte finns ett skattefinansierat ”single payer system”.
    Den utmaning som vi står inför i Sverige är att idé- och värderingsmässigt koppla loss vårdens produktion från dess finansiering. Vi förleds ibland att tro att rättvis vård förutsätter att det offentliga både finansierar vården och producerar den. Men så är det inte (läs mera om varför det inte är så här).

………………………………………………………………….

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Sjuk vård (Galenskaparna)

2008-11-28
Nyckelord: Bagatell

Kommentera

Det finns två ytterlighetstyper av vårdsystem

2008-11-28
Nyckelord: Begrepp, Vårdsystem

Mycket förenklat finns det två ytterlighetstyper av vårdsystem. Den ena ytterligheten är en marknadsorienterad lösning där både vårdens finansiering och produktion tas om hand av marknaden. Den modellen fungerar inte i den verkliga världen eftersom marknaden inte klarar att leverera all den vård som medborgarna i ett modernt samhälle kräver. Det amerikanska vårdsystemet är det som kommer närmast, det är det mest, praktiskt fungerande, marknadsorienterade vårdsystem som finns bland OECD-länderna. Det är ett system som skapar god medicinsk vård med korta köer och de absolut bästa förutsättningarna för hög sysselsättning och BNP-tillväxt kopplad till vården. Med det följer också en attraktiv forskningsmiljö. Enligt Economist kommer 8 av 10 av de senaste 30 årens mest betydelsefulla medicinska genombrott från USA. Men det finns också nackdelar med det amerikanska vårdsystemet, mest uppmärksammat orättvisor vad gäller tillgången till vård. Mer än var sjätte amerikan har ingen sjukvårdsförsäkring. Till det kan läggas de mycket höga relativkostnaderna för USAs sjukvård, runt 15% av BNP går till vården. Det kan jämföras med under 10% av BNP i Sverige. Och denna stora resurssatsning på vård görs utan att det syns i högre relativ effektivitet och bättre hälsoeffekter än i jämförbara länder med andra vårdsystem.    

Den andra ytterligheten är den vårdmodell som vi har i Sverige och en del andra, väsentligen nordeuropeiska länder. Den kännetecknas i sin renaste form av att sjukvården till sin helt dominerande del finansieras och utförs i en och samma organisation, i ett vertikalt integrerat system. Från en mängd studier vet vi att den här modellen ger, relativt en marknadsorienterad modell typ USA, god vård och folkhälsa för lite pengar, det vill säga har hög effektivitet. Och den kännetecknas av rättvisa i meningen att alla medborgare har lika rätt till sjukvård. Nackdelen med ett integrerat system är att det tenderar att bli kostnadsfokuserat med dålig tillgänglighet som följd, att det skapar tillväxt bara om sysselsättningen ökar (vilket den numera tenderar att inte göra) och att det definitionsmässigt ger litet utrymme för entreprenöriell aktivitet och allmänt nytänkande i organisationen. Det senare gäller i synnerhet om vården produceras i förvaltningar.

Det jag har försökt göra med tiopunktslistan (syftar på det åtgärdsprogram som finns i avslutningskapitlet i Så skulle det kunna bli) är att skapa en tredje vägens vårdmodell grundad i en analys som visar att vården kan delas upp i en del som marknaden kan ta hand om, och en del där en marknadslösning inte fungerar bra, eller inte alls. Och på den grunden har jag i dessa tio punkter försökt bygga en modell för ett nytt svenskt vårdsystem med förutsättningar att bli just ”effektivare, rättvisare och vitalare”.  

Hur det nya vårdsystemet skulle se ut om det kom att förverkligas? Ja, det var just detta jag försökte beskriva i bokens del 1, Världens bästa vårdsystem (som kan laddas ner här).

Texten ovan är ett direkt citat från boken Så skulle det kunna bli, kapitel 6, s 168-169. Bokens motsvarande text innehåller också fotnötter med referenser och kommentarer. Boken kan gratis laddas ner här.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Om två sätt att se på vården

2008-11-27
Nyckelord: Bagatell, Vårdsystem

Det följande är två videoklipp som spelar roll i den amerikanska politiska debatten. Båda har setts av miljontals You tube-besökare och det har gjorts nyhetsprogram om klippen. Uppmärksamheten är ingen tillfällighet. Båda är starkt övertygande dokument – men för två diametralt motsatta politiska ståndpunkter och med två metoder.    

Den första videon är en argumentation för det marknadsorienterade amerikanska vårdsystemet som det ser ut. Och det görs genom att pedagogiskt visa vad ett vårdsystem med köer som det kanadensiska (och för den delen svenska) kan kosta en patient. Skickligt och välgjort. 

Den andra videon är lika stark men med helt andra metoder. En ung kvinna berättar trevande, hemgjort men övertygande om sina erfarenheter av amerikansk vård. Och det är ingen vacker bild som hon målar upp, i varje fall inte för en europé med vår syn på vad som menas med rättvis vård. Vi blir upprörda.

Det principiellt intressanta med dessa båda klipp är att de på ett tydligt sätt fokuserar att det finns två sätt att se på hur ett vårdsystem bör se ut. Det ena, det traditionellt amerikanska, lägger tyngdpunkten på individens fria val och vårdsektorns dynamik och förnyelseförmåga. Det andra, det traditionellt europeiska (och definitivt svenska), lägger tyngdpunkten på att vårdsystemet skall byggas så att vården blir rättvis.   

Det vi också då inser är att det finns inget rätt system, inget av det två systemen är överlägset det andra. Och att den högljudda upprördhet som vi i Europa uppenbarligen känner över det amerikanska vårdsystemet egentligen bara är tyckande. Anser en majoritet av amerikanerna att deras sätt att ordna vårdsystemet är det bästa, ja då har vi ingen anledning att kritisera. Bara konstatera att så skulle inte vi lägga våra röster.   

Jag skriver mera utförligt om den här intressanta frågan i rättvisekapitlet i Så skulle det kunna bli.

Kommentera

Privatisera Danderyds sjukhus – Är det verkligen klokt?

2008-11-25
Nyckelord: Entreprenader, Partnerskap/PPP, Privat vård, Specialiserad sjukvård, Vårdmarknadens gränser

De ledande folkpartistiska landstingspolitikerna i Stockholm, Birgitta Rydberg och Maria Wallhager, föreslår idag på SvD Brännpunkt (här finns artikeln) att Danderyds sjukhus bör privatiseras. Är det verkligen klokt? Jag är för min del mycket tveksam.

Alla ekonomer skulle hålla med mig om att fyra basala kriterier måste vara uppfyllda för att privata företag i ett skattefinansierat vårdsystem långsiktigt skall kunna producera vården billigare och bättre än vad ett landstingsägt sjukhus i bolagsform som Danderyd själv kan göra.

För det första måste patienterna ha fritt vårdval – och i det här fallet talar vi alltså om fritt vårdval till specialiserad sjukvård, inte till primärvård som Vårdval Stockholm handlar om.  Stockholmare som behöver specialiserad sjukvård måste med andra ord utan inskränkning kunna välja vilket sjukhus i regionen som han eller hon föredrar – och det får inte finnas några formella, ekonomiska eller praktiska hinder för det fria valet.

För det andra måste patienterna, eller kanske mera troligt deras ”konsult”, en allmänläkare eller den egna husläkaren, veta något om de olika alternativen man väljer mellan. Det måste med andra ord finnas ett kvalitetsmätsystem som gör det möjligt att jämföra olika kliniker vid olika akutsjukhus vad gäller medicinsk kvalitet och patientnöjdhet. Och det är lätt inse att för att det kriteriet skall vara helt uppfyllt bör man inte dra gränsen vid det egna landstinget. Det kan ju mycket väl vara så att den högsta medicinska kvaliteten eller de mest nöjda patienterna vid behandling av en viss sjukdom finns på Akademiska i Uppsala eller vid något annat akutsjukhus på rimligt avstånd från Stockholm. Finns inte den här jämförande informationen, och slutar det fria vårdvalet vid den egna landstingsgränsen, då fungerar inte marknaden effektivt. Och gör den inte det, ja då skall politikerna noga tänka sig för innan man lämnar till privata företag att driva akutsjukhus.

För det tredje, och det är givetvis en förutsättning för det fria vårdvalet, måste det råda konkurrens mellan olika akutsjukhus inom regionen. Det är möjligt att man kan säga att det gör det i Stockholm (det skall vara en storstadsregion för att konkurrenskriteriet överhuvudtaget skall kunna vara uppfyllt). Men det är lätt att förstå att varje specialisering eller ansvarsfördelning mellan de olika akutsjukhusen som hittills gjorts inom Stockholms läns landsting, och säkerligen gjorts på goda medicinska eller ekonomiska grunder, kommer att minska konkurrensen om Danderyd skulle drivas privat. Om det skulle finnas kliniker eller sjukdomar där Danderyd var ensam om specialistvården i regionen skulle en privat vårdgivare med andra ord få monopol – och ett privat monopol på en dåligt fungerande marknad (som vårdmarknaden definitionsmässigt är) vållar erfarenhetsgrundat alltid bekymmer.

För det fjärde måste ”enkla-avtal-kriteriet” vara uppfyllt. Det betyder bara att det avtal som måste finnas mellan beställaren, landstinget, och det privata vårdföretag som i det här fallet skulle driva Danderyds sjukhus måste vara enkelt till sin natur. Eller sett från andra hållet. Skriver man ett mycket komplicerat avtal typ det som gäller för S:t Göran (läs mera om det avtalet här), och det är ofrånkomligt om man har någon form av prestationsersättning, finns en överhängande risk för höga framtida kontrollkostnader och politiskt trubbel. Dessa transaktionskostnader kan mycket väl med råge överstiga de kostnadsbesparingar som privat drift kan ge. En mer djuplodande diskussion kring opportunistiskt beteende och annat som förklarar varför ”enkla avtal-kriteriet” är viktigt finns här.

Skulle Stockholms landstingspolitiker trots de invändningar som nog de flesta ekonomer skulle ha (enligt ovanstående fyra punkter) ändå besluta att privatisera Danderyds sjukhus skulle jag föredra ett annat upplägg än det som gäller för S:t Göran. Jag skulle sälja Danderyds sjukhus för ett antal miljarder kronor till ett privat vårdföretag (men inte till Capio eftersom konkurrenskriteriet då skulle få sig ytterligare en törn) som för en mycket lång tid, säg åtminstone 25 år, fick ansvaret för all specialiserad sjukvård, kanske tom all sjukvård, inom en lämplig delregion i norra Stockholm och ersattes för det ansvaret efter en kapitationsmodell (typ x kronor per person som är mantalsskriven i sjukvårdsområdet) och med preciserade exit-regler om avtalet inte förlängdes efter 25 år. Det skulle med andra ord uppfylla ”enkla-avtalet-kriteriet” och det skulle tvinga den privata vårdgivaren att göra en egen betydande riskinvestering genom köpet av sjukhuset. Det är inte sunt att privata vårdföretag genom entreprenadavtal skall kunna tjäna stora pengar (och på köpet, som Capio gjorde med S:t Göran, komma åt en värdefull know-how om att driva sjukhus) utan att ta en egen betydande ekonomisk risk.

Vilken slutsatsen blir? Ja, antingen tycker jag att Rydbergs/Wallhagers förslag att privatisera Danderyds sjukhus modell S:t Göran inte skall förverkligas eftersom det finns en överhängande risk att de fyra kriterierna för en fungerande vårdmarknad inte kommer att vara uppfyllda. Eller också, om politikerna trots allt vill ta det här steget, bör man pröva en mer radikal modell där en privat vårdgivare med Danderyds sjukhus som nav för lång tid får ta ett helhetsansvar för sjukvården inom ett visst geografiskt område inom Stockholmsregionen.

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Vårdens administrationskostnader i USA är i nivå med hela Sveriges BNP

2008-11-14
Nyckelord: Ersättningsmodeller, Politiskt generade problem, Vårdens finansiering, Vårdens problem, Vårdsystem

 Det här är en av de 10 mest lästa artiklarna på bloggen. Det är skälet till att den återpubliceras.

Det är inte så lätt att definiera vad som menas med administrationskostnader i vården. Men enklast kan man kanske säga att med administrationskostnader menas alla kostnader som inte har med själva vården att göra. Det är kostnader av i princip två slag. Dels kostnader för styrning & ledning, IT, personaladministration, vidareutbildning etc. hos alla företag och organisationer, privata som offentliga, som är inblandade i vården. Dels alla kostnader som har med förhandlingar att göra. För kring vården finns det en ständigt pågående förhandlingsverksamhet.
    Det finns flera förklaringar till förhandlingsintensiteten men viktigast är att vård är en så kallad tredjepartsmarknad, det är inte som på en vanlig marknad bara en köpare (patient) och säljare (vårdgivare) inblandad. Där finns också en tredjepart, den som betalar för vården, försäkringsgivaren. Att det är tre parter involverade leder helt enkelt till högre administrationskostnader av ”förhandlingstyp”. Är det dessutom så att försäkringsskyddet som i till exempel USA tas om hand av många, konkurrerande försäkringsbolag höjer det, allt annat lika, administrationskostnaderna ytterligare.
    I The New England Journal of Medicine publicerades för några år sedan en uppmärksammad studie som jämförde administrationskostnaderna i amerikansk respektive kanadensisk sjukvård (Woolhandler, S. et al, 2003, ”Cost of Health Care Administration in the United States and Canada”). Den studien kan vara intressant också för en svensk eftersom Kanada har ett skattefinansierat ”single payer system” som i stort påminner om det svenska (däremot är det privata inslaget i produktionsledet väsentligt större i Kanada).
   
Studiens övergripande resultat, som är baserat på data från år 1999, är att administrationskostnaderna i det amerikanska sjukvårdssystemet är i runda tal dubbelt så höga som i det kanadensiska. (31% vs 17% av den totala vårdkostnaden). Att administrationskostnaderna uppgår till nästan en tredjedel av totala vårdkostnaden i USA är i sig överraskande, och inte så lite tankeväckande. I absoluta tal är det oerhört mycket pengar som går till vårdens administration – det aktuella året, 1999, $294 miljarder, ett så stort belopp att man har svårt att relatera det. Men grovt sett var administrationskostnaderna i USA 1999 i nivå med Sveriges BNP (som var nästan exakt 2 000 miljarder kronor det året)!

Tittar man närmare på siffrorna kan man se att kostnaderna för att hantera det regionaliserade kanadensiska, finansieringssystemet (med relativt stora likheter med det svenska landstingsbaserade systemet) var 1,3% av den offentliga sjukvårdens samlade kostnader. Det kan jämföras med de kanadensiska privata försäkringsbolagen som använde 13% av sina vårdkostnader till administration. Å andra sidan svarar den privatförsäkrade vården i Kanada för mindre än 5% av den samlade vårdens kostnader. Det betyder att man grovt räknat kan säga att ca 2% av vårdkostnaderna i Kanada kan hänföras till vad det kostar att sköta finansieringen av vården.
    Det skall ställas mot att det amerikanska systemet som i finansieringsledet har administrationskostnader på ca 6%. (Men i siffran 6% ingår då offentliga Medicaid och Medicare med mycket lägre administrationskostnader än de privata försäkringsbolagen.) Till det kommer företagens kostnader för att hantera hälso- och vårdsystemen för sina anställda som i USA är betydande. Sammantaget tyder den här studien på att USAs kostnader för att administrera finansieringen av vården, och då inräknat företagens kostnader, är i storleksordningen fyra gånger högre än i Kanada (8% vs 2%).
   
Administrationskostnaderna i det andra ledet, hos vårdgivarna, var räknat som andel av totalkostnaderna grovt sett dubbelt så höga i USA som i Kanada. För exempelvis det genomsnittliga amerikanska sjukhuset var administrationskostnaderna 1999 24% av totalkostnaderna, i Kanada var motsvarande siffra 13%.

Är det här förvånande siffror? Nej, mig förvånar de inte alls. Att det är många gånger billigare att hantera ett i allt väsentligt skattefinansierat vårdsystem som det kanadensiska än det fragmenterade amerikanska finansieringssystemet är en självklarhet. Att splittra upp vårdens finansiering på ett stort antal försäkringsgivare, det har sagts att det finns 450 privata försäkringsbolag som arbetar inom det amerikanska vårdsystemet, kostar helt enkelt stora pengar. Men det är bara halva problembilden. En splittring på många händer på finansieringssidan leder också till högre kostnader hos motparten, hos vårdgivarna. Sjukhusen och de andra vårdgivarna måste helt enkelt ständigt förhandla med försäkringsbolagen, till stor del på patientnivå, och det betyder höga kontrakts- och kontrollkostnader, spegelbilden av de höga kontrakts- och kontrollkostnaderna hos försäkringsgivarna.  Det är lätt att förstå varför administrationskostnaderna hos de amerikanska sjukhusen måste bli mycket högre än hos de kanadensiska.
   
Sens moral 1: Vi skall vara glada åt, och värna om, det skattefinansierade, ”single payer system” som vi har i Sverige.

Sens moral 2: Mångfald i vården kostar i form av högre adminstrationskostnader. Det är en myt att adminstrationskostnaderna i privat vård är lägre än i offentlig vård.

PS Kan man säga något om hur höga administrationskostnaderna är i svensk vård? Det är inte så lätt. Jag har inte sett någon övergripande, aktuell studie av den svenska vårdens administrationskostnader. Att döma av USA/Kanada-studien skulle det vara rimligt att räkna med att administrationskostnaden i finansieringsledet, kort sagt vad det kostar landstingen att hantera skattesystemet och att beställa vård, kan ligga i storleksordningen 1-2% av vårdens totalkostnader, låt oss för enkelhetens skull säga 1,5%.
    Administrationskostnaderna i vårdgivarledet i Sverige borde ligga väsentligt lägre än i Kanada (för att inte tala om USA) eftersom vården i Sverige till så stor del produceras av ett relativt fåtal landstingsägda förvaltningar. Det borde betyda att båda typerna av administrationskostnader, och i synnerhet de förhandlingsrelaterade kostnaderna, borde vara relativt sett mycket låga. Antar jag, och det är inte mer än en gissning, att de svenska administrationskostnaderna i vårdgivarledet är hälften av de kanadensiska (13%), skulle det betyda att den svenska vårdens administrationskostnader skulle vara (1,5+6,5=) 8%. Det låter inte helt osannolikt. Professor Karl Lauterbach, tysk vårdforskare, anger exempelvis att administrationskostnaden i det tyska vårdsystemet är 6%. Och de är ännu något lägre i det högeffektiva japanska vårdsystemet.

………………………………………………………………..

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Den professionella medicinska kulturens (doktorernas) starka ställning i vårdsystemet

2008-11-12
Nyckelord: Låg effektivitet i vården, Vårdens problem

Det finns en stor mängd anekdoter om att doktorerna ofta utmanar den administrativa makten,  alternativt inte bryr sig om de beslut som ledningen fattar. Det skall understrykas att vi då inte talar om medicinska frågor utan om sådant som har med ekonomi och styrning att göra.    

Är den bilden sann? Ja, säkert, det finns empiriska studier som säger samma sak. Och det finns läkare som sett problemet från andra sidan. Så här uttrycker sig Stefan Sellerfors, läkare, klinikchef under 15 år och under 2000-2003 VD för Helsingborgs Lasarett AB:

”I förvaltningssjukhuset är det läkaren som ’äger’ verksamheten. Han kan mycket väl stänga verksamheten en fredag för att han vill åka på en konferens. Detta var vi tvungna att komma ur. Det är inte så att vi har 300 privatmottagningar på sjukhuset. Läkarna måste förstå att bolaget äger hela konceptet och att bolaget just nu använder just dig för att klara en viss funktion. Detta besked hade knappast blivit accepterat om det framförts an en VD som var ekonom eller jurist.” (Lindkvist, L. & Aidemark, L-G., 2005, Sjukhus som bolag, SNS Förlag, Stockholm, s 127)

Det här är inte bara en anekdot, det ett djupgående problem i det svenska vårdsystemet som i grunden handlar om företagsformen, detta att en så stor del av sjukvården bedrivs i förvaltningsform. Notera att Sellerfors talar om att i ”förvaltningssjukhuset är det läkaren som äger verksamheten”, underförstått att när sjukhuset, som i Helsingborg under 2000-2003, drivs som aktiebolag blir ledningen tydligare.    

Det generella problemet med styrningen av den svenska sjukvården skriver jag mer utförligt om här.

…………………………………………………………………..

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Doktorernas opportunistiska beteende

2008-11-10
Nyckelord: Opportunistiskt beteende, Privat vård, Vårdens problem, Vårdmarknadens gränser

Shannon Brownlees nyutkomna bok om det amerikanska vårdsystemet (Overtreated – Why Too Much Medicine Is Making Us Sicker and Poorer, 2007, Bloomsbury, New York) gör en sak mycket klar. Det finns ett opportunistiskt beteende från doktorernas sida i meningen att de påfallande ofta gynnar sina egna intressen. Det gäller på åtminstone två områden – professionellt och ekonomiskt.
   Den professionella opportunismen faller utanför den här diskussionen. Men den välkände John Wennberg och hans kollegor vid Darmouth Medical School har ägnat flera decennier åt att empiriskt visa att professionell opportunism finns. På lekmannaspråk handlar det om att han har kunnat visa att kirurger på en viss plats opererar en viss åkomma oftare än vad som är medicinskt motiverat – och gör det för att tillgodose sina egna professionella intressen och för att det ligger i linje med den kirurgernas kultur, ”surgical signature”, som dominerar på den platsen. Eller för att uttrycka det konkret. ”If you go from Tampa to Fort Myers, Florida, your chances of getting back surgery go up 60 percent”.
    Den ekonomiska opportunismen är något helt annat. Kort sagt betyder opportunistiskt beteende då att kan man utnyttja sin position för att tjäna pengar, eller på något att sätt vinna ekonomiska fördelar, ja då gör man det. Och det är naturligtvis inte något som bara utmärker doktorer, det gäller generellt och det finns en hel ekonomisk vetenskapsgren, transaktionskostnadsekonomin, som har opportunistiskt beteende som sitt fundamentala antagande i modellen – en modell som visar sig ha stor förklaringskraft.
    Det Brownlee gör genom sin bok är att beskriva hur utbredd doktorernas ekonomiska opportunism blir i ett vårdsystem som det amerikanska. Eftersom privata företag dominerar både finansieringen av vården (genom försäkringsbolagen) och vårdens produktion öppnas det upp möjligheter att tjäna pengar genom ”anpassning efter omständigheterna” (som är Svenska Akademiens definition av ordet opportunism). Vad kan det betyda konkret? Ja, till exempel att om läkarna betalas efter vad de gör (prestationsersättning), ett visst antal dollar per ingrepp, röntgenbild, blodprov etc., kommer de se till att göra så många som absolut är möjligt – och påfallande ofta (för att knyta an till John Wennbergs forskningsresultat) mer än vad som är medicinskt motiverat.
    Som svensk kan man väl bara säga att vad som sker i USA är deras ”business” och långt från vad som kan hända i Sverige. Och det är naturligtvis sant, framförallt eftersom vårt vårdsystem ser radikalt annorlunda ut. Men om vi skall tillåta mera av privata vårdföretag i Sverige, och det är min uppfattning att det bör vi göra av olika skäl, är det viktigt att vi är observanta på risken för opportunistiskt beteende från doktorer och privata vårdföretag.
   Jag diskuterar den frågan mera utförligt i Så skulle det kunna bli. 

…………………………………………………………………..

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:

Kommentera

Varför kostar den amerikanska sjukvården 50% mer än sjukvården i andra OECD-länder?

2008-11-08
Nyckelord: Låg effektivitet i vården, Politiskt generade problem, Privat vård, Vårdmarknadens gränser

 Det här är en av de 10 mest lästa artiklarna på bloggen. Det är skälet till att den återpubliceras.

Vi vet att USAs sjukvård idag kostar i storleksordningen 15% av BNP. Det kan jämföras med 8-10% av BNP i de flesta europeiska OECD-länder. Sveriges totala kostnader för hälso- och sjukvården uppgick till exempel enligt SCB till 9,0% år 2005. Så grovt sett är det korrekt att säga att den amerikanska sjukvården idag kostar åtminstone 50% mer än i andra (europeiska) OECD-länder.
    Vad beror det på? Det finns säkert inget enkelt svar. Men förmodligen kan man förklara merparten av den stora skillnaden med tre omständigheter. Ett högre relativt kostnadsläge i själva vården är det första. Läkemedel och läkarlöner är två tunga exempel på höga relativkostnader i den amerikanska vården. Det är, relativt sett, mer att göra, det är det andra. Amerikanen i gemen är sjukare än till exempel svensken i gemen. Den tredje orsaken, och den som jag skall ägna viss uppmärksamhet här eftersom den är ganska okänd för oss och lite diskuterad i vårddebatten, är de mycket höga relativa transaktionskostnaderna i det amerikanska vårdsystemet.
    Med transaktionskostnader menar jag då två typer av administrativa kostnader i sjukvården. Dels klassiska transaktionskostnader, det vill säga kostnaden för att göra en transaktion på marknaden, mellan köpare och säljare, till exempel vad det kostar för ett sjukhus att skicka räkningar till patienter och försäkringsbolag. Dels adminstrationskostnader, det vill säga kostnaden för att göra en transaktion inom en och samma organisation. Sjukvården är speciell i meningen att det alltid finns tre parter inblandade, patienten, sjukvården och finansiären. Alla måste göra transaktioner sinsemellan.
    Vi vet att transaktionskostnaderna i det amerikanska sjukvårdsystemet är extremt höga med europeiska mått, över 30% av sjukvårdens samlade kostnader enligt en relativt aktuell studie (Woolhandler, S. et al, 2003, ”Costs of Health Care Administration in the United States and Canada”, The New England Journal of Medicine, Volume 349, No. 8, August 21, 2003, s 768 ff.). Enligt samma studie är de dubbelt så höga som transaktionskostnaderna i den kanadensiska sjukvården (med ett sjukvårdssystem liknande vårt). Det är högst sannolikt att den skillnaden kan förklaras av högre kontrakts- och kontrollkostnader i det fragmenterade amerikanska systemet.
    Det är lätt att inse att här finns en av huvudförklaringarna till USAs höga  sjukvårdskostnader. Om vi utgår från siffran 30% kan vi säga, allt annat lika, att den amerikanska sjukvården som andel av BNP skulle kosta 12,75% i stället för 15% om USA hade samma transaktionskostnadsnivå som Kanada.

 Höga relativa transaktionskostnader är ett symptom på ett systemfel. Att det amerikanska vårdsystemet är mer fragmenterat med väldigt många aktörer inblandade kan vara en förklaring (det finns enligt en uppgift exempelvis runt 1 500 försäkringsbolag involverade i sjukvårdens finansiering). Att det finns gråzoner och otydligheter i ansvarsfördelningen mellan olika parter i ett så uppsplittrat system kan vara en andra förklaring. Att det är lätt, och vanligt, att stämma för felaktiga beslut i vården, den risken tvingar fram en kostsam byråkrati och administrativ apparat, kan vara en tredje.
    Ur politisk synvinkel är det memento att om man skapar ett vårdsystem med många privata aktörer, och det gäller i synnerhet om privat finansiering av vården kommer in i bilden, finns risken att transaktionskostnaderna blir höga, högre än motsvarande administrativa kostnader i ett system där det offentliga svarar för både finansiering och produktion.

…………………………………………………………………..

Vill du prenumerera på sidan (=du får ett email när det publiceras nya artiklar) fyll i din email-adress här:


 

Kommentera

keep looking »

Om sidan


Om Karl-Henrik Pettersson


Om Visionen


Artiklar om


Senast skrivet


zithromax